毒蛇咬伤中毒是指毒蛇咬伤人体时,将毒腺中的毒液注入人体组织,引起局部损伤或全身中毒的一组临床综合征。临床症状以神经毒损害、心脏毒和凝血障碍毒损害、肌肉毒损害为主,部分毒蛇咬伤中毒患者经过积极有效的治疗,患者可生存。
毒蛇咬伤中毒是由于被蛇咬伤,好发于农民、渔民、野外工作者和从事毒蛇研究和蛇产业人员,靠近池塘、水流、树林等地时容易被咬伤。
根据蛇毒的成分将毒蛇分为神经毒类、血循毒类和肌肉毒类。
有金环蛇、银环蛇和海蛇,毒液主要作用于神经系统,引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。
有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青和烙铁头蛇,毒液主要影响血液及循环系统,引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。
有蝮蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇等,其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。此外,海蛇和眼镜蛇还有非常强烈的肌肉毒。
夏、秋季至野外旅游或工作,靠近池塘、水流、树林等地时,容易被毒蛇咬伤。
全球每年有高达500万例毒蛇咬伤,导致每年至少10万-12.5万人死亡和40万例截肢。毒蛇咬伤发生率和死亡率最高的地区包括东南亚和南亚、撒哈拉以南的非洲地区,以及拉丁美洲。国内报道每年毒蛇咬伤病人达十万余人次,被毒蛇咬伤机会较多的人群为农民、渔民、野外工作者和从事毒蛇研究和蛇产业人员。咬伤部位以手、臂、足和下肢为常见,毒蛇咬伤以夏、秋两季为多见。
毒蛇咬伤中毒好发于农民、渔民、野外工作者和从事毒蛇研究和蛇产业人员。
毒蛇咬伤中毒患者根据被咬伤毒蛇的种类不同,临床症状也不同,以神经毒损害、心脏毒和凝血障碍毒损害、肌肉毒损害为主。若未及时救治,还会出现呼吸衰竭等严重并发症。
根据蛇毒的主要毒性作用,毒蛇咬伤的临床表现可归纳为四类:
被眼镜蛇咬伤后局部伤口反应较轻,仅有微痒和轻微麻木、疼痛或感觉消失,1~6小时后出现全身中毒症状。首先感到全身不适、四肢无力、头晕、眼花,继则胸闷、呼吸困难、恶心和晕厥。接着出现神经症状并迅速加剧,主要为上睑下垂、视物模糊、斜视、语言障碍、咽下困难、流涎、眼球固定和瞳孔散大。重症病人呼吸浅快且不规则,最终出现中枢性或周围性呼吸衰竭。
被蝰蛇和竹叶青蛇咬伤后症状大都在0.5~3小时出现,局部有红肿、疼痛,常伴有水疱、出血和坏死。肿胀迅速向肢体上端扩展,并引起局部淋巴结肿痛。全身中毒症状有恶心、呕吐、口干、出汗,少数病人有发热。部分血循毒为主的蛇类,如蝰蛇科的尖吻蝮蛇、竹叶青蛇咬伤后引起全身广泛出血,包括颅内和消化道出血。大量溶血引起血红蛋白尿,出现血压下降、心律失常、循环衰竭和急性肾衰竭。
被海蛇咬伤后局部仅有轻微疼痛,甚至无症状,约30分钟至数小时后病人感觉肌肉疼痛、僵硬和进行性无力,腱反射消失、上睑下垂和牙关紧闭,横纹肌大量坏死,释放钾离子引起高钾血症。出现严重心律失常,产生肌红蛋白可堵塞肾小管,引起少尿、无尿、导致急性肾衰竭,海蛇神经毒害的临床表现与眼镜蛇相似。
一些眼镜蛇、眼镜王蛇、蝰蛇、蝮蛇毒液兼有神经、心脏及出凝血障碍毒。根据临床表现有时很难鉴别是哪一类毒蛇咬伤,这时注意要区分临床表现的主次。眼镜王蛇、泰国眼镜蛇咬伤以神经毒为主,并常常引起呼吸衰竭而致死,中华眼镜蛇咬伤以局部组织坏死为主,常常带来截肢和肢体功能障碍的后遗症,蝮蛇咬伤则以血循毒为主。
由神经毒产生呼吸肌麻痹,在毒蛇咬伤中出现早,发生率高,常需要数周到10周以上才能恢复,及时正确的呼吸支持对毒蛇咬伤救治尤为关键。
多数毒蛇中含有心脏毒素,引起心肌细胞变性坏死、心排血量和血压降低,心律失常和循环衰竭。
蛇毒中的毒性物质破坏血管壁、血小板、凝血机制和其他组织器官等,引起患者出现体内外广泛性的出血,使患者的血液循环量明显的减少,因而产生休克。
海蛇毒主要损害横纹肌,产生肌肉僵痛、强直,由于横纹肌大量坏死,产生大量肌红蛋白尿,如肌红蛋白阻塞肾小管可发生少尿或无尿,急性肾功能衰竭。
神经毒吸收快,危险性大,早期局部症状较轻,后期发展迅速,患者可因肌肉麻痹而出现全身瘫痪。
患者被蛇咬伤时在条件允许时应立即到急诊科就医,医生应予以生命体征监测,通过问诊及实验室检查确诊是否为毒蛇咬伤,注意与毒蜘蛛或其他昆虫咬伤鉴别。
患者被蛇咬伤时应及时就医。
患者出现发热、出血、血红蛋白尿、少尿、无尿、心律失常等症状时,需在医生的指导下进一步检查。
患者出现呼吸衰竭、休克时,应立即拨打“120”,尽快就医。
大多患者优先考虑去急诊科就诊,初步诊断和稳定病情,若患者出现其他严重不适反应或并发症,如心力衰竭、急性肾衰竭等,可请相应科室会诊,如心血管科、肾病科等。
近期去过哪里?
什么时候被蛇咬伤?持续多久了?
目前都有什么症状?(如疼痛、麻木、出血等)
是否确认被毒蛇咬伤?
有没有进行紧急处理?
血常规检查结果为白细胞升高,红细胞、血红蛋白及血小板减少,凝血时间延长,纤维蛋白原含量下降,3P试验呈阳性。
血生化检查结果为胆红素增高,血钾、血尿素氮、肌酐升高。
尿常规检查结果为蛋白尿或血尿、血红蛋白尿等,可有管型。
酶联免疫吸附试验和放射免疫测定对诊断都有特异性,但在咬伤24h后常呈阴性。
可有心律失常、窦性心动过速、传导阻滞等改变,或有T波或ST段改变。
神经毒和混合毒咬伤患者可出现进行性肌电衰减,传导时间延长。
根据致伤蛇种类、伤后临床表现及齿痕等,蛇咬伤的诊断一般并不困难,特别是已确认为某种蛇咬伤或已捕捉到致伤蛇。
可根据毒蛇图谱,将其进行对比,可明确毒蛇种类。
毒蛇咬伤中毒以神经毒损害、心脏毒和凝血障碍毒损害、肌肉毒损害为主。未及时救治者会出现呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症。
结合实验室检查、心电图及肌电图检查等,可明确作出诊断。
如蜈蚣咬伤表现为局部剧痛,炎症反应显着,可有组织坏死,与血循毒毒蛇咬伤相似,但蜈蚣咬伤牙痕横排呈楔状,无下颌牙痕,全身症状轻微或无,以此可以鉴别。
毒蛇咬伤患者的救治以急救治疗最为有效,防止蛇毒进一步吸收和扩散,并及时予以药物解毒治疗和对症支持治疗。
被毒蛇咬伤的肢体应限制活动,在伤口上方的近心端肢体,用绷带结扎压迫,阻断淋巴回流,可延迟蛇毒扩散。避免用止血带,以免影响结扎远端肢体的血液供应,引起组织缺血性坏死。
在伤口近心端有效绷带结扎后,立即用凉开水、泉水、肥皂水或1:5000高锰酸钾溶液冲洗伤口及周围皮肤,以洗掉伤口外表毒液,留在组织中的残牙用刀尖或针细心剔除。以牙痕为中心作十字切开,深至皮下,然后用手从肢体的近心端向伤口方向及伤口周围反复挤压,促使毒液从切开的伤口排出体外,边挤压边用清水冲洗伤口,冲洗挤压排毒须持续20~30分钟。为减少毒液吸收,将肢体放在低位,不要因绷带结扎和清创而延迟应用抗蛇毒血清。
早期局部处理有助于清除伤口残留的蛇毒,使蛇毒分解而失去毒性作用。用法为糜或胰蛋白酶4000U以2%利多卡因5ml溶解,不足时可适当以生理盐水稀释至10ml,在伤口及周围皮下进行浸润注射及伤处近心端作环形注射封闭。注射后严密观察病情,注意过敏反应发生。
被咬伤者要保持安静,不要惊恐奔走,以免加速毒液吸收和扩散。专业急救人员可在现场对伤口进行必要处理,非血循毒蛇类咬伤可对伤口作"一"字或"十"字微切口,长度0.5cm左右,并自近端至远端挤压排毒,但不宜作深大切口,血循毒蛇类咬伤不主张切开。非专业急救人员不要切开伤口,以免增加组织坏死和感染机会。
抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药,应尽早足量使用。目前国内批准生产的抗蛇毒血清有四种,均为单价血清,分别是抗眼镜蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。采用静脉滴注,眼镜蛇或泰国眼镜蛇咬伤后病情危重,也可稀释后静脉推注。
肌肉瘫痪时应用,实验证明新斯的明可使眼镜王蛇毒神经毒素阻滞神经-肌肉传导作用得以部分逆转,有促进肌力恢复的作用。
降低毛细血管的通透性,促进受损毛细血管端回缩而止血,必要时补充凝血因子,新鲜血浆中含有多种凝血因子,可少量多次输注。
如氢化可的松、地塞米松,糖皮质激素能抑制和减轻组织过敏反应及坏死,对减轻伤口局部反应和全身中毒症状均有帮助。
与地塞米松合用,可改善微循环、减轻蛇毒的中毒反应,有防治弥散性血管内凝血及多器官功能障碍综合征的作用。
毒蛇咬伤中毒无需手术治疗。
临床实践证明中医中药在救治毒蛇咬伤中有丰富的经验和实际的效果,我国毒蛇研制的中药制剂有广东蛇药、南通蛇药(季德胜蛇药片)、上海蛇药、湛江蛇药、云南蛇药、福建蛇药等。
中草药如七叶一枝花、半边莲、白花蛇舌草、地丁草等,可取等量洗净后捣烂取汁使用。
呼吸衰竭在毒蛇咬伤中出现早,发生率高,常需要数周到10周以上才能恢复。因此,及时正确的呼吸支持对毒蛇咬伤救治尤为关键。
休克、心力衰竭、急性肾衰竭及弥散性血管内凝血等急症的及时处理也非常重要。
血循毒为主的毒蛇咬伤可致弥散性血管内凝血及脏器出血,临床上需严密观察,防止意外损伤发生。
注意防治感染,蛇咬伤的伤口应按照污染伤口处理,故应常规给予抗生素和破伤风抗毒素。
毒蛇咬伤中毒患者经过有效规范的急救治疗和药物治疗可生存,但若治疗不及时,或者是毒性较强的毒蛇咬伤,会有致残和生命危险。患者出院后应每周复诊,直至症状全部消失。
部分毒蛇咬伤中毒患者经过积极有效的治疗,患者可生存。
毒蛇咬伤中毒患者及时接受正规医院的治疗后,可生存。若不能及时治疗,会有致残和生命危险,甚至死亡,死亡率为5%~10%。
每周复诊至症状消失后,不适随诊。严重者需入院治疗,恢复后转门诊治疗。
毒蛇咬伤中毒患者的饮食以有利于症状减轻并恢复为主,宜多食有清热解毒功效及提高机体免疫力的食物。
宜吃清热解毒的食物,如银耳,能提高肝脏解毒能力,起保肝作用,对毒蛇咬伤的患者具有促进毒素的排出,有利于患者的恢复。
宜吃增强免疫力的食物,如牛奶,富含有大量的优质蛋白质营养物质,促进营养物质的吸收,增强人体免疫力,有利于患者的恢复。
忌吃不容易消化的食物,如年糕、粽子,容易导致肠道蠕动减慢,腹部胀满,影响对营养物质的吸收,不利于患者身体的恢复。
毒蛇咬伤中毒患者的护理以减轻患者症状、恢复正常功能为主,注意休息,保护患部,密切监测患者病情变化。
注意保持个人卫生,减少感染发生。
被具有神经毒素毒蛇咬伤后,伤口局部无炎症表现,仅有轻微刺痛、微痒、麻木、感觉减退,往往不引起注意而耽误诊治。全身中毒症状出现较迟,一般在咬后1~6小时才开始,一旦出现,病情发展迅速,可出现全身不适、头晕眼花、呼吸困难、视力模糊等症状,如不及时抢救可危及生命。护理观察时,需要注意患者的呼吸、循环和出血症状,及时监测,及时发现治疗,避免延误病情。
蛇咬伤属于意外伤害,预防蛇咬伤,重点应做好宣传教育工作,并有计划地按有关管理部门规定开展防蛇和捕蛇活动。
硏究和饲养毒蛇者应配备防晈伤手套、靴子等装备,严防毒蛇逃溜,绝不可徒手捉蛇,可用夹子夹住毒蛇头部不动,再做处理。
相关的从业人员要根据情况穿戴防护手套和靴鞋,携带蛇药片以备急需。
[1]葛均波,徐永健着.内科学.第9版[M].北京:人民卫生出版社.2018:912-916.
[2]郑翔着.实用中毒护理技术[M].武汉:华中科技大学出版社.2017:121-124.
[3]钱义明着.全国高等中医药院校教材·实用急救医学.第2版[M].上海:上海科学技术出版社.2018:253-255.