肝腺瘤是一种罕见的实体良性肝病变。临床表现范围广泛,从无症状,偶然性影像学发现到病灶破裂和腹腔内出血导致的急性出血性休克。与含雌激素药物或合成代谢雄激素的使用有关系,其他危险因素包括肥胖,代谢综合征或糖原贮积病。影像学上通常是边缘清晰的单个病灶,直径从几毫米到几厘米。
占总体的35%~40%,其特征是弥漫性脂肪变性和缺乏细胞学异常或炎性浸润。在核磁共振上,具有HNF-1α突变的肝腺瘤表现出中等程度的动脉增强,并未延伸到门静脉期。与家族肝腺瘤病相关,恶变风险要低于其他分子类型。
炎症性肝腺瘤主要见于女性,占肝腺瘤的40%~55%。组织学外观的特征是炎性浸润,正弦波扩张,血管曲折和出血。核磁共振表现出强烈的动脉增强作用,持续进入门静脉期和延迟期。
具有β-catenin激活的肝腺瘤的发生率低于其他亚型,占10%~18%,在男性中更为常见,与雄激素的使用相关,存在较为明显的细胞异型性与核异型性。
不到10%,没有上述3中基因变异和组织学特征,目前尚无明显的发病诱因和临床特征性表现。
肝腺瘤是较少见的肝脏良性肿瘤,病因不明,多数肝腺瘤的患者为有口服避孕药史的育龄期女性。
使用口服避孕药是肝腺瘤的危险因素,使用雌激素剂量越大,发生肝腺瘤的概率越高。
一些疾病比如再生障碍性贫血、范可尼贫血、遗传性血管水肿治疗会使用雄激素,或者男性服用雄激素为了增加肌肉,都会诱发肝腺瘤的发生。
遗传综合征包括糖原贮积病和家族性腺瘤性息肉病,与肝腺瘤相关,但是机制尚不清楚。
肥胖和代谢综合征与肝腺瘤的发生相关。
肝腺瘤是较少见的肝脏良性肿瘤,大多数肝腺瘤发生在20~40岁的女性,男女比例为1∶8~1∶10。女性患者中大多数有口服避孕药史,并且与口服避孕药的剂量和时间密切相关。
口服避孕药史的育龄期女性。
服用雄性激素的男性。
糖原贮积病、家族性腺瘤性息肉病患者。
肥胖和代谢综合征患者。
多数肝腺瘤患者无任何症状,仅在临床筛查中偶尔发现。少数肝腺瘤患者会有肿瘤破裂导致腹痛、出血,甚至危及生命的休克。
较为多见,占25%~35%,患者除发现上腹包块外常无任何症状,体检时可扪及肿瘤,其表面光滑、质硬、多无压痛,肿块随呼吸上下移动。当肿块逐渐增大而压迫邻近脏器时,可出现上腹部饱胀不适、恶心、上腹隐痛等症状。
因肿瘤内出血或破裂腹腔出血引起急腹症,占20%~25%,肝腺瘤由单独动脉供血,瘤内出血经常出现,有时会导致包膜破裂。瘤内出血时,患者可有突然发作的右上腹痛,伴恶心、呕吐、发热等,体检时可有右上腹肌紧张、压痛及反跳痛,肿瘤破裂引起腹腔内出血,患者可出现右上腹剧痛,腹部有压痛和反跳痛等腹膜刺激症状,严重者可因出血过多造成休克。
占15%~25%,多于体检时发现。随着影像学技术的发展和进步,多数肝细胞腺瘤因意外发现而引起注意。
是最为严重的并发症,可以导致出血性休克,必须急诊处理。
在极少数情况下,未经治疗的肝腺瘤会癌变。当瘤体较大时,癌变的可能性增大。往往β-catenin激活的肝腺瘤更容易癌变。
部分肝腺瘤患者可无症状,约1/3的肝腺瘤患者可有腹部肿块及右上腹疼痛、恶心、纳差等不适,这时需及时就医,明确诊断。
出现上腹部饱胀不适、恶心、上腹隐痛等症状,需要在医生的指导下进一步检查。
出现突发性右上腹痛,伴有恶心、呕吐、发热的情况,及时就医。
出现右上腹剧痛,腹部有压痛和反跳痛,甚至昏迷休克的情况,立即就医。
肝腺瘤患者优先考虑到普外科就诊治疗。
如果出现出现右上腹剧痛,腹部有压痛和反跳痛,甚至昏迷休克的症状,去急诊科就诊。
因为什么来就诊的?
是否口服避孕药或者雄性激素?
目前都有什么症状?(如上腹胀痛、恶心、呕吐、发热等症状)
既往有无其他的病史?
腹部疼痛是什么性质?钝痛、隐痛、胀痛?
化验检查肝功能多正常或表现为轻度γ-谷氨酰转肽酶或碱性磷酸酶升高,甲胎蛋白阴性。
病灶呈圆形或卵圆形低回声或略高回声团块,边界清晰,可见包膜回声。肿瘤内部回声相对均匀,若有出血可见斑片状高回声。肿瘤血供丰富,彩色多普勒可检测到瘤体内有条状彩色血流信号。如发生肿瘤破裂出血,腹腔内可见到液性暗区。
典型的腺瘤边界清晰,包膜完整,呈单发圆形、类圆形,无分叶状轮廓。
肝腺瘤组织学上由一致的肝实质细胞构成,大部分病例平扫与正常肝组织等密度。脂肪肝的患者,病灶可为高密度。约40%的患者可见到局灶性的高密度出血征象。仅7%的患者腺瘤内可发现有脂肪沉积。25%的患者可见到低密度的假包膜。只有5%的患者可见到粗钙化。
增强后大多数的病灶表现为动脉期明显均匀强化,门脉期和延迟期呈等或略低密度。
T1加权像:信号多变,脂肪成分和出血为高信号,陈旧出血、坏死和钙化为低信号。
T2加权成像:通常有高信号成分,边缘可因纤维薄膜而呈环形低信号。
强化后:动脉早期强化;肝胆管强化无明显对比剂(钆塞酸二钠)摄取,这可以用来与局灶性结节增生进行鉴别。
化学位移成像示病灶内脂肪成分。
病灶中央瘢痕少见,这点与局灶性结节增生不同。
影像学特征与肝细胞癌类似,但后者多见于有肝硬化的年老患者。
目前所有影像学检查手段都难以确诊肝腺瘤,没有特异性。通过肝穿刺活检病理学检查可确诊。
某些高分化性肝癌由于肝硬化程度轻,肿瘤包膜完整,血供丰富,影像学检查鉴别困难。两者的鉴别除病史(肝炎史)及实验室检查外,主要依据病理检查,免疫组化等有助于两者的鉴别诊断。
本病在发病机制、临床表现及影像学检查等方面均与肝腺瘤有相似之处,有时难以鉴别。局灶性结节增生在CT检查时的特征性表现为平扫期可见病灶中央不规则放射状低密度区,增强后动脉期早期呈中心高密度区。有时会表现为放射状的粗大供血动脉,反映了瘤体中央瘢痕增生性改变。而肝腺瘤由于中央多有出血坏死,CT表现为中央低密度区。两者的确诊有待病理检查,局灶性结节增生瘤体切面可见白色星状瘢痕,此为局灶性结节增生特征性改变。肝腺瘤无此变化,中央常伴有出血坏死,显微镜下检查。局灶性结节增生可见胆管增生,而肝腺瘤无此表现。
凡经检查肝脏有占位性病变,怀疑肝腺瘤或诊断不明确者,只要条件许可均应行手术治疗,尤其是瘤体巨大、内有出血、肿瘤有破裂可能者更应尽早手术。
肝腺瘤目前无药物治疗。
肝腺瘤包膜较完整,边界清楚,不伴肝硬化或肝硬化程度轻,因此切除成功率高,原则上能够切除者均应完整切除。
肿瘤紧贴大血管无法切除时可行肿瘤包膜内剜除术,但因出血多,易发生胆漏,瘤体切除不彻底,近年来已少采用,尤其是与恶性肿瘤无法鉴别时应尽量避免采用此手术。
瘤体巨大无法切除或位置深在切除时要损伤大块正常肝组织时,可采用肝动脉结扎或同时行肝动脉栓塞术,对减缓肿瘤生长速度,防止瘤体出血破裂有一定作用。
对于肿瘤破裂出血病例,行急诊手术切除,或可行选择性肝动脉栓塞术,术后以CT观察肿瘤有缩小。近年采用经皮射频消融治疗肝腺瘤,取得满意疗效,但限于肿瘤直径在5cm以下的患者。
肝腺瘤手术切除后,一般预后良好,但少数报道有腺瘤恶性变和术后复发者。
肝腺瘤一般可以治愈。
肝腺瘤患者经积极治疗,一般不会影响自然寿命。
对于小于5cm的肝腺瘤患者,需每两年随访一次。
对于大于5cm的腺瘤肝腺瘤患者,一次性手术达到治疗目标后,可6个月复查一次。
肝腺瘤患者日常生活中需避免使用口服避孕药,肥胖和代谢综合征患者应注意膳食多样化、少食多餐、定时定量,合理控制总热量,避免不规律进食、暴饮暴食。
超重者,忌吃油炸、油煎食物,炒菜宜用植物油,少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。
限制饮酒、喝咖啡等,每天摄入食盐小于6g。
少吃含碘较多的食物,如海带、紫菜等。避免食用辛辣、刺激的食物。
肝腺瘤患者需加强护理,避免各种能引起疾病加重的因素,平衡膳食,规律作息,改善患者的预后。
口服避孕药的育龄期妇女,停止服用避孕药。
患者需了解各类降糖、降脂药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项,遵医嘱正确服用。
建议在医师指导下开展运动,循序渐进,并长期坚持。
一般情况下,对于肝腺瘤小于5cm的女性,不建议怀孕。但是肝腺瘤孕妇由多学科团队管理,其中包括在高危产科和肝病学领域具有专长的临床医生,通常通过每6~12周进行一次非对比肝超声检查,来监测合并肝腺瘤孕妇。
肝腺瘤病因不明,故没有有效的预防措施,但发现肝占位病变,首先建议女性患者停服避孕药,密切观察肿瘤的变化,若肿瘤继续增大,仍应争取手术治疗。
长期口服避孕育龄妇女,应定期检查肝脏,动态观察肝脏形态变化。
合理膳食,三餐规律,控制总热量的摄入,可少食多餐。宜清淡饮食、低脂少油、少糖少盐,定时定量进餐。
针对肥胖、育龄期妇女有避孕需求的,可以使用其他避孕方式,比如铜离子避孕环、避孕套等。
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