小儿肝硬化是一种由于多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝病疾病，主要病理改变为肝小叶正常结构破坏、再生结节形成、纤维化和瘢痕化，临床表现为肝功能损害及门静脉高压现象。小儿肝硬化临床表现变化较大，病因复杂，误诊率较高。

门脉性肝硬化

小儿较成人少，由予慢性肝炎或肝充血，早期肝脏多肿大，后期缩小，质坚硬，表面不规则呈颗粒或结节状。组织学可见肝细胞变性或坏死，肝小叶正常结构破坏，有大小不等的再生结节，结节周周围及汇管区纤维组增生，分布较广维织间可见不同程度的炎性细胞浸润和胆小營增生，肝血管网被压移位。

坏死后性肝硬化

多发生于急性重症肝炎或中毒性肝炎后数月。肝脏缩小，质变硬，肝实质多大块坏死，累及一个或数小叶，网状支架塌陷组织增生，呈较宽的纤维束。邻近坏死区的肝细胞再生，形成结节，大小不一。较大的结节内常存在有正常的肝小叶，纤维组织中炎性细胞浸润及胆管增生较明显。

胆汁性肝硬化

在小儿多为继发性，其病理变化主要为明显的肝细胞及小胆管内胆汁淤釈。组织学见汇管区结缔组织增生，其中可有新生胆管及炎性细胞浸润。肝内小胆管扩护张，有胆汁淤积及胆栓形成。增生的结缔组织在小叶间及小叶内生长，肝细胞无明显再生。

感染是导致小儿肝硬化的主要病因。先天性胆道梗阻及先天性代谢缺陷和遗传病也为小儿较常见病因。

感染

病毒、细菌、真菌及寄生虫等感染肝脏后渐进展为肝硬化。我国小儿中常见为乙型或丙型病毒性肝炎；急性重症肝炎致坏死后性肝硬化；新生儿因免疫功能不完善，感染肝炎后呈亚临床过程，易发展成慢性肝炎我肝硬化；巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒宫内感染，先天梅毒均易侵犯肝脏，发展为慢性肝炎、肝硬化；寄生虫病中晚期血吸虫病、华支睾吸虫病、弓形虫病及疟疾；细菌中毒性肝炎较少发展为肝硬化，但金黄色葡萄球菌败血症或1岁以下婴儿伴有营养不良或病毒性肝炎时易导致肝硬化。小儿肝硬化的发生率虽不如成人高，但也并非少见。

遗传性或先天性代谢缺陷

主要由于某些酶的缺陷使酯、氨基酸、脂肪或金属微量元素铜、铁等贮积肝脏，致肝硬化。常见有肝豆状核变性、a1-抗蛋白酶缺乏症、酪氨酸血症、半乳糖血症、糖原贮积症Ⅳ型、遗传性果糖不受症、范科尼综合征、戈谢病等；含铁血黄素沉着症和血色沉着症的后期进展为肝硬化，但较罕见。Zellweger综合征(脑肝肾综合征)是少见的常染色体隐性遗传病，为过氧化物酶体发育缺陷或过氧化物酶体中某一种酶功能缺失所致，以肝硬化、肾囊肿、肌无力、惊厥、特殊面容及青光眼、白内障等先天眼疾为主要表现，常伴有铁代谢异常。

毒物及药物中毒

砷、磷、氯仿、异烟肼、辛可芬、毒蕈等中毒。

免疫异常

对92例小儿慢性肝炎进行了前瞻性研究，其中乙型肝炎和自身免性肝炎各6例，前者32%发展为肝硬化，而后者为89%。可见在法国儿童的肝炎后肝硬化中，自身免疫性肝炎占病因学首位。

肝及胆管囊性疾病

为一组先天性肝纤维化和胆管囊性病变疾病，先天性肝纤维化(CHF)为常染色体隐性遗传病，病因不详，约40%为同胞儿。

淤血性肝硬化

由于肝静脉血管畸形、血栓形成、慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎造成长期肝淤血而导致肝硬化。

胆道梗阻

可导致汇管区结缔组织增生，其中可有新生胆管及炎性细胞浸润。肝内小胆管扩张，有胆汁淤积及胆栓形成，继发胆汁性肝硬化。

儿童期肝硬化病原以乙型肝炎病为主。国内有报道，477例各型小儿肝炎中，伴肝炎后肝硬化50例(11.48%)，其中乙型肝炎病毒标记阳性者39例(8.27%)。这39肝硬化患儿中最小为4月龄，平均年龄8岁。

小儿肝硬化好发于肝炎病毒感染患者、遗传性或先天性代谢缺陷患者、肝及胆管囊性疾病患者、先天性胆道梗阻者、先天性心脏病患儿、免疫异常者以及其他病毒感染者，如巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒感染者。

消化道症状

不同患儿肝硬化症状不同，代偿期可仅有食欲不佳、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。主要体征为肝大，脾脏亦可增大。

全身症状

失代偿期临床表现逐渐出现，患儿渐见消瘦、乏力，出现门脉高压、腹水、脾功能亢进、有出血倾向。亦可见肝掌、蜘蛛痣，但婴纳儿时期较少。患儿面色晦暗，常伴有贫血。后期侧支循环形成，有食管下端及胃底静脉曲张，为门脉高压的结果。

上消化道出血

因门脉高压伴静脉曲张及凝血机制异常所致，患儿有呕血、便血，消化道大出血为常见死亡原因之一，易诱发肝性脑病。

肝性脑病

常在诱因作用下，患儿出现认知障碍，表现为计算能力下降，定位定时错误，轻度性格改变，如欣快激动或淡漠少言，行为失常如衣冠不整或随地便溺，昼夜倒错。严重时出现谵妄，进而昏迷。患者有肝臭，可引出扑翼样震颤。

继发感染

主要为细菌感染或霉菌感染亦可发生，尤多见于胆道系统。

门静脉血栓形成

小儿不多见，血栓缓慢形成，临床症状不明显，若突然发生，则有剧烈腹痛、便血，以至休克。临床疑诊时，可通过腹部增强CT及门静脉成像证实。

肝肾综合征

发生于晚期肝硬化，有肝衰竭、肾血流量减少及低血钾症等原因，继发肾衰竭，肝肾综合征。患儿有尿少或无尿、全身水肿、氮质血症。

当小儿出现食欲下降、恶心、呕吐、黄疸等疑似肝硬化的临床表现时应及时就诊，配合医生做相关检查，以明确诊断。

• 对于高危人群，定期检查非常有必要，重视检查中的实验室检查。无论是不是高危人群，一旦复查中出现肝功能异常都需要在医生的指导下进一步检查。
  

• 若发现患儿有食欲不佳、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸等消化道症状，且有肝炎病毒感染、先天性胆道梗阻、先天性代谢缺陷和遗传病等病史，高度怀疑小儿肝硬化时，应及时就医。
  

• 已经确诊小儿肝硬化的患者，若出现呕血、便血、剧烈腹痛、便血，甚至谵妄、昏迷，应立即就医。
  

• 目前都有什么症状？(如食欲不佳、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸等)

• 腹部不适是一过性还是持续的？

• 既往有无其他的病史？

• 有没有做过什么检查？结果怎么样？

• 有没有治疗过？

• 因为什么来就诊的？
  

• 腹部不适是一过性还是持续的？
  

• 目前都有什么症状？(如食欲不佳、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸等)
  

• 是否有以下症状？(如呕血、便血、剧烈腹痛、便血、谵妄、昏迷等症状)
  

• 既往有无其他的病史？

实验室检查

血常规

可检测出是否出现红细胞及血红蛋白明显下降，血红蛋白、白细胞计数及血小板均减少。

尿、粪常规

有黄疸时尿中可出现胆红素和尿胆原增加；有呕血和(或)黑便者，大便隐血试验阳性。

肝功能检査

可检测出血清总胆红素和结合胆红素、转氨酶是否升高。

血凝常规

血凝常规能检测出凝血时间是否发生了不同程度的延长。

腹水检查

血清一腹腔积液白蛋白梯度(SAAG)>11g/L，提示腹水系肝硬化门静脉高压所致。

血免疫功能测定

可检测出血清免疫球蛋白IgG、gA、IgM常增高，一般以lgG增高最为显著。

血清肝炎标志物检测

如为病毒性肝炎所致，则乙型或丙型等肝炎病毒标志阳性。

特殊检查

腹部B超

早期可见肝脏非特异性改变，多普勒超声能定量检测门静脉的血流速度、血流量以及向肝血流或离肝血流的情况，有助于判断预后。

X线上消化道钡餐

可检测出是否出现食管静脉曲张和胃底静脉曲张。

胃镜

可直接窥见静脉曲张的部位和程度，有时见曲张静脉呈蓝色征或红色征提示近期有出血的可能。

腹部CT

对于发现肝占位病变，CT优于超声显像。

磁共振成像(MRI)

MRI对于鉴别肝脏占位病变能提供比CT更多的信息。

腹腔镜检查

可直接观察肝外形、表面、色泽边缘等改变，并可在直视下对病变处做活组织检査，对明确肝硬化的病因及鉴别肝硬化、慢性肝炎、原发性肝癌很有帮助。

肝穿刺活检

若发现假小叶形成，则可确定本病诊断，一般此项检査仅在上述检查难以肯定诊断时进行。

• 有肝功能减退和门脉高压的临床表现和体征。
  

• 可有肝炎病毒感染史、先天性胆道梗阻病史、先天性代谢缺陷和遗传病史、血吸虫病、胆汁淤积、循环障碍、药物及工业毒物接触等相关的病史。
  

• 肝功能检查示血白蛋白下降，球蛋白升高，转氨酶升高，血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素升高，凝血酶原时间延长等。
  

• 腹部B超、CT或MRI等影像学检查证实有肝硬化的形态特征。
  

• 肝活组织病理检查示有假小叶形成，此项为确诊的可靠依据。

结核性腹膜炎

病人可有结核毒血症的表现，腹壁柔韧感，无腹壁静脉曲张，腹水为渗出液，抗结核治疗有效，一般经实验室检测出结核杆菌即可与小儿肝硬化相鉴别。

对于小儿肝硬化代偿期病人，治疗旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌，争取逆转病变；对于失代偿期病人，则以改善肝功能、治疗并发症延缓或减少对肝移植需求为目标。

• 对活动性肝硬化，如慢性肝炎、自身免疫性肝炎等导致肝硬化，在活动性代偿期时应积极做抗病毒、免疫抑制剂等病原病因治疗。
  

• 对于肝豆状核变性患者应进行规范的驱铜治疗，主要药物为青霉胺、锌制剂。
  

• 对于血色病患者需采用放血疗法以减少体内铁负荷。有血吸虫病感染者应予抗血吸虫治疗。

抗病毒治疗

恩替卡韦或替诺福韦

代偿期乙肝肝硬化患者应该抗病毒治疗，治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌的发生。失代偿期乙肝肝硬化患者需要长期甚至终生口服恩替卡韦或替诺福韦抗病毒治疗，治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求。服药期间须随访，代偿期患者肝功能好的在严密监测下也可选择干扰素，疗程一年。

直接抗丙肝病毒药物

新一代口服直接抗丙肝病毒药物的问世，使丙肝病毒感染的治愈率达到90%以上，对进展性肝纤维化和失代偿期肝硬化应首先考虑该类药抗丙肝病毒治疗。

化瘀胶囊和复方鳖甲软肝

针对病因的治疗例如抗病毒治疗能够逆转和减轻肝纤维化。中西医结合肝纤维化诊治指南推荐扶正化瘀胶囊和复方鳖甲软肝片等药物，有抗纤维化作用。

复合维生素B等

针对肝功能损害的药物治疗一般可用如下药物：复合维生素B、维生素C、维生素E、葡醛内酯(肝泰乐)、易善复等。

利尿药

有助于排出体内多于水分，常用药物包括氢氯噻嗪、螺内酯等。

止血药

对于发生消化道出血的患者应及时进行止血，主要药物有维生素Ｋ、血凝酶等。

人血白蛋白

该药物可消除腹水、改善患者的营养状态。

肝移植

小儿肝移植现已成为治疗儿童终末期肝病的一种有效方法。最常见的病因是胆道闭锁，超过一半的已行肝移植术的患儿是由于先天性胆道闭锁导致慢性胆汁淤积，继发性进行性肝衰竭，导致肝硬化。患有肝脏代谢性疾病的儿童是第2大准备行肝移植的群体。其中，a1-抗胰蛋白酶缺乏症最多，其次是酪氨酸血症和肝豆状核变性。代谢疾病导致的隐源性肝硬化和胆道发育不良较常见，这些功能素乱经常出现类似胆道闭锁的临床症状。

小儿肝移植的常见适应证主要包括：

• 进行性的亚急性或原发性肝脏疾病，如胆道闭锁。

• 肝代谢性疾病。

• 急性肝衰竭。

• 肝肿瘤。

• 肝移植失败需再次行移植的患者。

脾切除

若肝硬化导致脾功能亢进，可考虑切除脾脏，终止脾脏对红细胞的破坏。

输血治疗

输新鲜血或血浆用以补充凝血因子及丢失的血容量。

小儿肝硬化多不能治愈。

肝硬化患儿如果治疗得当，及时干预，可不影响自然寿命。但如果各种疾病所致的肝硬化发现较晚，病情较重，没有及时干预，甚至引发癌症，预后较差，会影响寿命。

肝硬化规范的随访应该每隔3~6个月查一次，包括肝功能和血常规，如转氨酶、血清胆红素、白蛋白及蛋白比值、血小板、白细胞数值等，至少6个月检查一次腹部B超、甲胎蛋白和胃镜等。

肝硬化病人饮食原则为三高一低，高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，同时更强调，因人而宜，提供多样化的饮食类别和均衡良好的饮食内容。

• 限制脂肪供给，肝硬化病人每日的脂肪摄入量以40~50g为宜，宜选用易消化油类。
  

• 供给充足的蛋白质饮食，肝硬化腹水的病人，给予优质蛋白。高蛋白饮食有利于保护肝细胞功能，促进受损肝细胞的修复和再生。但病人有肝功显著损害或肝昏迷前兆时，限制或禁食蛋白质。
  

• 适量供给碳水化合物，糖类能使肝糖原含量增加，促进肝细胞再生，肝脏中糖原充足可防止毒素对肝细胞损害，起到保护作用。如患者进食不多，可以服蜂蜜、甜果汁、果酱等甜食。
  

• 供给丰富的维生素，维生素A、维生素B、维生素C、维生素E及维生素K等对保护肝细胞、抵抗毒素损害有重要作用。如新鲜蔬菜和水果富含各种维生蒙、矿物质微量元素等。
  

• 限制水钠摄入当肝硬化伴有腹水或浮肿时，饮食改为少食多餐，食盐每日以2~3g为宜。病人腹胀、大量腹水时，限制饮食及液体的入量，保持二便通畅。
  

• 特殊饮食及禁忌肝硬化伴有食道、胃底静脉曲张时，注意给柔软易消化少渣食物，禁止食带骨带刺的坚硬食物，少食粗纤维食品，限制产气食品。禁饮酒及酒精性饮料，禁辛辣食物。

小儿肝硬化患者应遵循饮食计划，改善营养状况，纠正水电解质紊乱，学会主动更换卧位防止皮肤受损，预防出血、感染、肝性脑病等并发症的发生。

• 患者应卧床休息，有腹水时可半卧位，下肢水肿严重时，可抬高下肢，以利于水肿消退，注意安全。
  

• 保持床单位清洁及衣物清洁，如穿着柔软内衣、避免衣着过紧；按时翻身，预防压疮；修剪指甲，以免抓伤皮肤，对严重瘙痒的病人，按医嘱使用止痒水等。
  

• 严格准医嘱用药，将药物对肝脏的影响减到最小量。
  

• 乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期，应实施隔离措施。

密切观察生命体征及病情变化，认真记录24小时出入量，定期测量腹围和体重，以观察水肿的消长情况。

小儿肝硬化的危害很大，需要及早的发现肝硬化的存在以便及时治疗。预防肝硬化应该注重对引起肝硬化的疾病的重视，如病毒性肝炎、先天性胆道梗阻、先天性代谢缺陷和遗传病等。同时还要注意养成良好的生活习惯，进行必要的检査，预防肝硬化的发生。

• 孕前咨询，详细询问病史、体格检查，还可考虑进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能、乙肝病毒标志物等以帮助评估健康状况。
  

• 新生儿疾病筛查，疑有遗传病如肝豆状核变性、酪氨酸血症等，先天性疾病如先天性胆总管囊肿、先天性胆道闭锁等，出生后应尽早利用血生化检查、影像学、遗传学检测等方法作出早期诊断，针其发病原因进行结构畸形的修复，以及功能缺陷的对因、对症或姑息治疗等。
  

• 治疗原发病，慢性乙肝和慢性丙肝是肝硬化发生的主要原因，因此想要预防肝硬化就必须要治疗慢性乙肝和治疗慢性丙肝。
  

• 预防接种，在我国病毒性肝炎也是小儿肝硬化的主要原因，由于乙肝多无明显症状，易忽略，因此预防的重点应放在切断母嫛传播和预防4岁前感染，可以对乙肝病毒阳性的孕妇从怀孕7个月时开始每月肌注1次高效价乙肝免疫球蛋白直至分娩，出生婴儿进行高效价乙肝免疫球蛋白联合接种，可望使乙肝感染率大大下降，从而减少小儿肝硬化的发生。
  

• 日常饮食和生活习惯，饮食一定要清淡、营养全面、三餐规律，避免长期高脂高糖饮食。
  

• 预防肝硬化应该养成定期检査的习惯，肝硬化的发生是一个长期的过程，在肝硬化发展过程中，如果进行过检査，是完全可以发现的。
  

• 避免有害物质，孕妇和儿童避免接触和进食对肝脏有害的物质，如酒、四环素、红霉素、氨苄青霉素、甲基多巴、异烟肼、四氯化碳、砷、氯仿等。

• 其他，禁烟禁酒，避免熬夜，以免加重肝脏负担，对预防肝硬化不利。注意天气变化，及时加减衣物，预防感冒。