中耳乳突间有黏膜相连续,中耳化脓感染后乳突黏膜亦相应有炎症反应,初起为卡他炎性,乳突区可能有轻度压痛,待鼓膜穿孔流脓后,乳突炎性反应随即消失。如排脓不畅,或第Ⅲ型肺炎球菌感染,毒性很强,破坏骨质,使乳突小房黏膜水肿、出血、坏死、化脓,便成为急性化脓性乳突炎,实际为急性中耳炎之后续,应称为急性化脓性中耳乳突炎。该病若合理治疗一个月不见好转,或出现高热体温不下,耳后红肿,外耳道后壁塌陷,乳突X线摄片有骨质破坏,必要时行手术治疗。
出现急性化脓性乳突炎时,若致病菌毒力强、机体抵抗力弱,或治疗处理不当等,中耳炎症侵入乳突,鼓窦入口黏膜肿胀,乳突内脓液引流不畅,蓄积于气房,形成急性化脓性乳突炎,本病继发于外伤或通过血行感染者很少见。
致病菌毒力强、耐药、对常用抗生素不敏感是本病的重要原因之一,主要致病菌有肺炎球菌Ⅲ型、乙型溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等,但目前国内外尚缺乏大样本的细菌学检查资料。
患者体质虚弱、抵抗力差,如猩红热、麻疹等急性传染病或糖尿病、慢性肾炎、贫血等慢性疾病的患者,患急性化脓性中耳炎时易并发本病。
急性化脓性中耳炎时,咽鼓管黏膜充血、肿胀,纤毛运动障碍,中耳分泌物不能循此向鼻咽部引流。如鼓膜穿孔甚小或穿孔被堵塞,分泌物经穿孔向外耳道排放受阻,或为婴儿,其鼓膜较厚、不易发生穿孔等,均可致中耳脓液蓄积,炎症进一步加重。
若乳突气房伸展范围较广,而气房大小不ー、分布不匀,边远的大气房却与邻近鼓窦的细小气房相通。当气房内蓄积分泌物时,周边大气房的分泌物常不能顺利的向鼓室引流,容易引起乳突炎,因此将这种乳突称为危险型乳突。
急性化脓性中耳炎为主要诱发因素,发生该病时若以鼓室为中心的化脓性炎症得不到控制而进一步向鼓窦和乳突发展、蔓延可以诱发急性化脓性乳突炎。
急性化脓性乳突炎儿童比较多见,2~3岁以下的婴幼儿因乳突尚未发育,仅出现鼓窦炎。人群发病率约为0.01%,由于抗生素的普遍应用,目前急性化脓性乳突炎的发病率已有所下降。
由于发育的原因,儿童鼻腔和中耳相连的咽鼓管比成人更短、更平,感染更容易蔓延到中耳,所以乳突多发于儿童。
该类人群由于身体抵抗力差,更容易受到致病菌的侵袭,所以更容易诱发急性化脓性乳突炎。
好发于婴幼儿,因其咽鼓管短、宽、平直,致病菌易直接侵入中耳。常见致病菌为肺炎链球菌、葡萄球菌。
局部破损后因细菌感染等出现急性化脓性中耳炎。
因外耳道中炎症已存在,更易感染细菌。
急性化脓性乳突炎的症状为中耳流脓增多、乳突区剧烈疼痛、鼓膜松弛部充血及水肿,或穿孔、耳鸣、耳周肿胀、听力下降等。
耳流脓增多,引流受阻时流脓突然减少及伴同侧颞区头痛等,全身症状亦明显加重,如体温正常后又有发热,重者可达40℃以上,儿童常伴消化道症状,如呕吐、腹泻等。
乳突部皮肤轻度肿胀,耳后沟红肿、压痛,耳朵耸向前外方,鼓窦外侧壁及乳突尖有明显压痛。
鼓膜穿孔后听力不提高或耳聋加重。
惊厥,大脑皮层运动神经元突然、大量的异常放电,导致全身或局部骨骼肌群突然不自主的强直或阵挛性抽动,是脑功能暂时性紊乱的一种表现,常伴有意识障碍。可出现局部和全身性的肌阵挛,或出现突发的瞪眼、咀嚼、流涎、呼吸暂停等症状。
可引起头痛、头晕、易疲劳、情绪不稳定、反应迟钝、记忆力减退、注意力不集中和失眠。
可能存在血压升高、心悸等心血管系统症状。
可能表现为食欲减退、恶心等。
可能存在视力减退、视物模糊、视野改变和辩色能力减退等症状。
耳后骨膜下脓肿及瘘管、颈部贝佐尔德脓肿、迷路炎、周围性面神经麻痹、岩锥炎、颞部脓肿、耳前骨膜下脓肿以及远处脏器的脓肿等。中耳脓液向外溢流,刺激外耳道皮肤所引起的急、慢性外耳道炎或外耳湿疹。
硬脑膜外脓肿、耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑脓肿、硬脑膜下脓肿、耳源性囊性蛛网膜炎、耳源性脑积水和脑疝等。
急性化脓性乳突炎依据病史,结合患者自身症状,及时到医院系统检查,可以明确诊断,要注意与外耳道疖相鉴别。
患者若出现耳后疼痛伴有发热、发红、肿胀或耳鸣、耳部流脓伴听力下降等表现,应及时就诊。
大多患者优先考虑去耳鼻咽喉科、头颈外科就诊。
若患者出现其他不适反应或全身并发症,如合并颅内感染,远处脏器的侵犯,可到相应科室就诊。
最近有无感冒、着凉的情况?
患急性化脓性中耳炎的时间?
目前都有什么症状?(如听力下降、耳鸣等)
是否有以下症状?(如高热、头晕、头痛、恶心、呕吐等)
既往有无其他的病史?
可看到外耳道脓液较多,鼓膜充血、红肿,利于辅助诊断该病。
可以明确有无传导性听力下降。
白细胞增多,多形核白细胞比例增加。
可培养出致病菌,为药物治疗提供针对性依据。
乳突气房高密度影,脓腔形成后房隔融合,形成一个或多个大腔,有时可见气液平面。
外耳道脓液甚多,拭净后又迅速出现,骨性外耳道后上壁可出现红肿、下塌。
乳突部皮肤可出现轻度肿胀、潮红,鼓窦外侧壁、乳突导血管处及乳突尖有明显压痛。
影像学检查X线片早期表现为乳突气房模糊,脓腔形成后房隔不清,融合为一透亮区。颞骨CT扫描可见乳突气房内含气量明显减少,房隔破坏,可见液平面。
血液分析示白细胞增多,多形核白细胞比例增加。
急性化脓性乳突炎应注意和外耳道疖鉴別。后者无急性化脓性中耳炎病史,而有掏耳等外耳道外伤史,全身症状轻。外耳道疖位于外耳道口后壁时,有明显的耳廓牵拉痛。虽也可有耳后沟肿胀,但无乳突区压痛。检査鼓膜正常,可见疖肿或疖肿破溃口。
急性化脓性乳突炎的治疗原则为全身和局部治疗同时进行,积极控制感染及通畅引流,对于药物治疗,选用适宜的抗生素治疗,如遇颅内并发症时,选用能透过血脑屏障的抗生素。
参照细菌学检查结果和药物敏感试验结果,选用适宜的抗生素治疗,静脉给药,还可以用氧氟沙星滴耳液。遇颅内并发症时,选用能透过血脑屏障的抗生素。
可以用麻黄素等血管收缩剂喷鼻,可以改善耳部通气引流,有助于早日恢复。
有消炎止痛的作用,但要注意鼓膜穿孔后的患者禁止使用。
若引流不畅,感染未能控制,或出现可疑并发症时,如耳源性面瘫、脑膜炎等,应立即行乳突切开术。单纯乳突切除术是在完整保留外耳道壁的情况下,清除乳突腔内全部的病变组织, 不触动鼓室结构,保持原有听力的手术。手术目的是清除化脓性病变,建立良好引流,促使中耳及乳突炎症消退,从而防止并发症的发生。
保证睡眠充足,饮食清淡。对于进食受到影响,无法饮水以及高热不退的患者,给于支持对症治疗,静脉输入氯化钾补液、降温。
急性化脓性乳突炎经有效治疗一般预后良好,绝大多数患者症状会得到明显改善,一般不会出现并发症,但要注意出院后1~3个月要进行复诊,观察预后情况。
急性化脓性乳突炎一般经过积极治疗都是可以治愈的。
急性化脓性乳突炎经过积极的系统治疗,无并发症发生,一般不会影响自然寿命。
急性化脓性乳突炎患者在出院后一般1个月或3个月进行复诊。复诊观察患者愈后情况,注意局部是否有复发的迹象。
急性化脓性乳突炎患者饮食以清淡、易消化、富含营养为主,高热量饮食,保证水分的摄入。多食新鲜蔬菜和水果,避免烟、酒及刺激性食物。
忌辛辣刺激性食物,辛辣食品易生燥热,从而使本病症状加重。
多饮水,保证充足水分的摄入,促进代谢。
忌烟、忌酒,烟酒刺激会加重炎症的反应,使症状加重。
宜多食用含维生素丰富的食物,例如玉米汁、蜂蜜、豆腐、鸡肉、菠菜,牛奶等,宜多食水果和新鲜蔬菜。
术后患者饮食尽量清淡,可以进食流质或半流质食物,加强营养,提倡充足的蛋白质。
急性化脓性乳突炎有耳痛、流脓、听力下降等症状,所以治疗疾病的同时注意进行心理护理,使患者保持乐观情绪,可以加速疾病痊愈。同时要注意遵医嘱用药,注意耳部卫生。
遵医嘱正确使用滴耳液,按时使用抗病毒和抗生素的药物。
掌握正确擤鼻涕的方法,按住单侧鼻孔轻轻擤鼻或者将鼻涕吸入口中吐出。
注意耳部卫生,不挖耳,洗头和沐浴时可用干棉球塞住外耳道,谨防污水进入耳内,暂停水上运动。有分泌物流出时及时拭干外耳道,保持清洁。
急性化脓性乳突炎病情复杂,患者的乳突部位可产生剧烈压痛、水肿、出血以及坏死化脓等表现,严重者还会出现颅内颅外并发症。因此要预防该病的发生,早发现、早治疗。
预防感冒,保持鼻腔通畅,必要时可遵医嘱使用呋麻滴鼻。
婴幼儿哺乳时,应保持正确体位,头位应抬高。
适当的运动锻炼,均衡营养,提高机体自身抵抗力。
注意耳部卫生,不挖耳,勿污水入耳,保持清洁。
存在先天性外耳道炎症病史的患者,需及时就医治疗,降低感染的程度,使其通畅引流,避免本病的化脓性炎症加重,从而出现颅内外疾病的可能。
[1]孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学[M].第3版.人民卫生出版社,2015.
[2]黄兆选.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].第2版.人民卫生出版社,2008.
[3]席淑新,陶磊.实用耳鼻咽喉头颈外科护理学[M].人民卫生出版社,2014.