叶酸属于水溶性B族维生素，自然界中叶酸广泛存在于动物性和植物性食物中，如肉类、肝、肾酵母、蘑菇、新鲜蔬菜(菠菜、莴苣、芦笋)、豆类和水果中。小儿叶酸缺乏病的致病原因主要包括叶酸摄入不足、需要量增加、吸收障碍、维生素C缺乏、锌缺乏、药物影响及遗传因素等。在临床上叶酸缺乏主要引起神经管畸形及巨幼红细胞性贫血等，主要通过口服叶酸及维生素C等进行治疗。

小儿叶酸缺乏病致病原因主要包括叶酸摄入不足、叶酸需要量增加、叶酸吸收障碍、维生素C缺乏、锌缺乏、药物影响及遗传因素等。

摄入不足

多见于孕前、孕期及哺乳期摄入富含叶酸食物较少的母亲，单纯母乳喂养未及时添加辅食的小儿、严重挑食或偏食的小儿。也见于食物烹调加工不当，叶酸不耐热，经加热后约50%~90%被破坏。小儿对叶酸的需要量(按单位体重)是成年人的10倍，但体内储存不足，因而如果小儿摄入不足，则会在出生后几周内出现缺乏的症状。

需要量增加

本病多见于6~18个月的小儿，生长发育迅速，对营养物质需要量相对增加，若未及时添加辅食或添加质和量不足，均易发生本病。患感染性疾病、肿瘤等慢性消耗性疾病、溶血性贫血、血液透析时对叶酸需要量增加。妊娠时尤其是最初3个月，叶酸需要量可增加5~10倍。

吸收障碍

患腹泻、短肠综合征等胃肠道疾病影响叶酸的吸收，患肝脏疾病影响叶酸的代谢，均可导致叶酸缺乏或功能不能发挥。

维生素C缺乏

维生素C缺乏时，不能使叶酸转化为活性四氢叶酸。叶酸能代替维生素C参与酪氨酸代谢，当维生素C缺乏时，可引起机体对叶酸的需要量增加，造成叶酸不足。

锌缺乏

锌作为叶酸结合酶的辅助因子，对叶酸的吸收亦起重要作用。缺锌可降低结合酶的活性，并可减少结合酶的量而降低叶酸的吸收。

药物影响

一些抗惊厥药物(苯妥英钠)和抗代谢药物(甲氨蝶呤)可抑制叶酸的吸收，口服避孕药、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、异烟肼、乙胺嘧啶、环丝氨酸等药物可影响叶酸的吸收和代谢。阿司匹林可降低叶酸与血浆蛋白结合能力，从而使储备型叶酸减少而增加叶酸的排出量。广谱抗生素抑制了肠道细菌，减少叶酸合成。

遗传因素

MTHFR酶基因突变如多态性位点c.677C>T、c.1298A>C等以及剪切突变c.1348+1C>A，使得酶活性不同程度的降低，影响叶酸代谢转化。有研究显示，多态性位点c.677C>T在西班牙人和中国北方人群中频率较高，决定了神经管畸形的高发病率。

药物因素

长期服用抗癫痫药物(苯妥英钠、鲁米钠)，抗癌药物(氨苯蝶呤)等药物，抗癫痫药物引起叶酸缺乏的原因是由于该类药物的结构式与叶酸相似，因而发生竞争性抑制，在肠道中抑制了结合酶，使叶酸停留在不能被吸收利用的阶段。

其他

小儿腹泻、急性感染、营养不良可诱发本病。

营养因素

营养不良的婴儿可出现此病，或因食物供应不足，或因生长快速，需要量增多，单纯以牛乳粉或羊乳喂养者，叶酸含量均不足，易致贫血，在热带地区出现蛋白质缺乏综合征时，也可并发叶酸缺乏现象，营养正常的小儿，以人乳或全牛乳喂养者一般不致发生叶酸缺乏症。

小儿叶酸缺乏病主要见于6~18个月的小儿，在我国的西北、华北和西南地区农村较常见。虽然近年来随着孕龄妇女叶酸的服用，神经管畸形在国内发病率已大大下降但仍存在。

• 孕前、孕期及哺乳期摄入富含叶酸食物较少的母亲，使小儿叶酸摄入不足，从而导致本病。
  

• 单纯母乳喂养未及时添加辅食的婴幼儿，严重挑食、偏食的小儿，使叶酸摄入不足，从而导致本病。
  

• 体内锌缺乏的小儿，锌作为叶酸结合酶的辅助因子，对叶酸的吸收亦起重要作用。缺锌可降低结合酶的活性，并可减少结合酶的量而降低叶酸的吸收。
  

• 患儿体内维生素C缺乏的小儿，维生素C缺乏时，不能使叶酸转化为活性四氢叶酸。叶酸能代替维生素C参与酪氨酸代谢，当维生素C缺乏时，可引起机体对叶酸的需要量增加，造成叶酸不足。
  

• 营养不良的小儿，营养不良导致摄取叶酸不足，可引发本病。
  

• 叶酸吸收障碍的小儿，患腹泻、短肠综合征等胃肠道疾病影响叶酸的吸收，患肝脏疾病影响叶酸的代谢，均可导致叶酸缺乏或功能不能发挥。
  

精神迟钝

癫痫病人长期服用抗癫痫药物时，可引起血清叶酸盐含量减低，其临床表现为精神迟钝、情绪淡漠、精力不足、言语减少、始动性减低等，这些精神障碍的发生被认为是抗癫痫药干扰了叶酸的代谢而引起了叶酸缺乏。

器质性精神障碍

叶酸缺乏时可引起巨幼细胞性贫血和血清叶酸含量减低，临床上出现了精神错乱或伴有痴呆的器质性精神障碍，对时间、地点及人物的定向力不良，自我认识发生障碍、智力减低、大小便失禁。

小脑损害

叶酸缺乏时可出现明显的共济失调、眼球震颤等小脑损害的症状，还可伴有周围神经损害的症状，病理检查发现有明显的小脑萎缩和脊神经退变。

脊髓损害

叶酸缺乏时，有些病例出现四肢无力，以下肢明显，并伴有下肢深感觉丧失、闭目难立征阳性，腱反射亢进以及巴彬斯基征阳性等亚急性脊髓联合变性的临床表现。

周围神经损害

叶酸缺乏时，在临床上可引起多发性周围神经病，肢体远端可出现“手套及袜筒式”感觉减退或消失，和腱反射迟钝，有些患者肢体远端可出现麻木、刺痛以及烧灼感。

血液改变

主要是贫血，维生素C缺乏时除影响铁吸收，发生缺铁性低色性贫血外，还可由于四氢叶酸合成障碍而引起巨幼红细胞性贫血，贫血的另一原因是由于骨母细胞分化不良，并高度增生充盈于骨小梁之间，骨髓造血成分被排挤而减少所致，到此时，骨髓巨核细胞也常减少，血小板减少，加重了患者的出血倾向。

严重患儿在治疗开始48小时，血钾可突然下降，加之心肌因慢性缺氧，可发生突然死亡。

巨幼红细胞性贫血

叶酸缺乏时，DNA合成受到抑制，骨髓幼红细胞DNA合成减少，细胞分裂速度降低，细胞体积变大，造成巨幼红细胞性贫血。表现为患儿肤色苍白，口唇、睑结膜、甲床苍白，少数可出现黄疸；头发黄、细、干、疏，肝脾肿大。常有食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛。

高同型半胱氨酸血症

主要表现为骨骼异常(骨质疏松、脊柱侧弯等)、晶状体脱位(或伴青光眼、视网膜脱落)、血栓、智力发育落后、行为障碍、惊厥等。

动脉粥样硬化、血栓形成、高血压

叶酸缺乏可增加动脉粥样硬化、血栓形成、高血压的危险性，每日服用500μg叶酸有益于预防冠心病的发生。

癌症

叶酸缺乏也可引起DNA低甲基化，增加一些癌症(如结肠、直肠癌)的危险性。MTHFR基因异常致使叶酸代谢障碍与许多癌症发生密切相关，如乳腺癌、肠癌、白血病、头颈部肿瘤、肺癌等。富含叶酸的食物可降低这些癌症的风险。

神经管畸形

孕妇如果叶酸缺乏，可能造成胎儿脊柱裂和神经管缺陷，故孕妇及哺乳期妇女应适量补充叶酸，以降低发生新生儿疾病的风险。

末梢神经症状

表现为乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等临床症状。

小儿叶酸缺乏病的患儿会出现贫血、食欲减退、腹泻、腹胀、舌头疼痛、舌面光滑等症状，少数可出现黄疸，表现为皮肤发黄，并伴有腹痛、发热、瘙痒等症状。如患儿出现相应症状，请及时就医。在院内行血清叶酸含量、红细胞叶酸含量、血浆同型半胱氨酸含量测定、骨髓检查等进行诊断。

• 对于高危人群，重视对小儿的叶酸含量测定。无论是不是高危人群，一旦检查发现小儿叶酸缺乏，请在医生的指导下进一步检查。
  

• 通过检查或者其他情况下发现小儿出现贫血、食欲减退、腹胀、腹泻、舌头疼痛等症状，高度怀疑小儿叶酸缺乏病时，请及时就医。
  

• 已经确诊小儿叶酸缺乏病的患儿，若出现嗜睡或神经错乱等症状时，应立即就医。

• 大多患者优先考虑去小儿内科就诊。
  

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如嗜睡或神经错乱等，可到相应科室就诊，如神经内科等。

• 孩子的精神状态怎么样？

• 肤色苍白是一过性还是持续的？
  

• 是否有以下症状？(如贫血、食欲减退、腹胀、腹泻、舌头疼痛等症状)
  

• 既往有无其他的病史？
  

• 患儿年龄？患儿母亲孕期是否定期产检？
  

• 患儿药物服用史？

血清叶酸含量

反映近期膳食叶酸摄入情况。血清中叶酸正常值为11.3~36.3nmol/L(5~16ng/ml)，血清叶酸<6.8nmol/L(3ng/ml)表示缺乏，但红细胞叶酸储备仍>454nmol/L(200ng/ml)时，提示亚临床缺乏。

红细胞叶酸含量

反映体内组织叶酸的储备情况，当红细胞叶酸<318nmol/L(140ng/ml)时，表明缺乏。

血浆同型半胱氨酸含量

当受试者维生素B₆及维生素B₁₂营养状况适宜时，血浆同型半胱氨酸可作为反映叶酸状况的敏感指标。叶酸缺乏时血中叶酸水平降低，而血浆同型半胱氨酸含量增高，一般以血浆同型半胱氨酸含量>16μmol/L为升高(正常值为5~15μmol/L)。血浆同型半胱氨酸浓度升高，反映细胞内叶酸水平缺乏或依赖叶酸反应的功能受到损伤，但缺乏特异性，可以通过服用叶酸后血浆同型半胱氨酸浓度迅速下降以验证。

周围血象测定

包括红细胞、白细胞、血小板计数、血红蛋白和红细胞比容测定。贫血是大细胞性的(MCV>100pam)，常呈现红细胞形态和大小的改变，网织红细胞数降低，并出现有核红细胞，可伴有中性粒细胞减少和血小板减少，特别是在叶酸长期缺乏的病例中，中性粒细胞增大，部分伴有核分叶过度(核右移)，5%以上的中性粒细胞有5个分叶或更多的分叶。

骨髓象测定

由于红细胞系的增生，故骨髓象呈现出细胞增生活跃，虽然有一些正常红细胞的前体，但巨红细胞的变化是明显的，大而异常的中性粒细胞形态(巨大的幼粒细胞)伴有胞质的空泡形成和巨核细胞的核分叶过度。

病史

• 食物供应不足史，缺乏新鲜蔬菜、肝、肾、酵母等食品，或单纯牛奶或羊奶喂养未添加辅食者，尤以羊奶喂养为著，因羊奶中缺乏叶酸。

• 吸收障碍，如有肠吸收不良综合征或慢性肠炎病史，有用抗癫痫药物史，用抗叶酸药物如氨甲喋呤，乙胺嘧啶等药物史。

临床表现

• 主要为贫血表现。

• 全血细胞减少时易患感染性疾病，如肺炎等。

辅助检查

• 血象血红蛋白及红细胞减少，尤以红细胞为著，红细胞形大呈卵圆形，白细胞减少，粒细胞形大核分叶多，5叶者>5%，6叶者>1%，血小板减少，形大。

• 血清中叶酸含量测定微生物法或放射免疫法<6.81nmol/L，可确诊(正常为11.3~45.4nmol/L)。

肝脏疾病

肝脏疾病亦可出现食欲减退、腹胀、黄疸等临床表现，与小儿叶酸缺乏病可通过血清叶酸含量、红细胞叶酸含量等进行鉴别。

造血系统肿瘤性疾病

如红血病、骨髓增生异常综合征等，骨髓可见巨幼样改变等病态造血现象，叶酸、维生素B₁₂水平不低且补之无效。可通过骨髓活检、血清叶酸含量、红细胞叶酸含量、血浆同型半胱氨酸测定等进行鉴别。

小儿叶酸缺乏病的治疗主要以补充叶酸和维生素C为主，同时去除病因及改善饮食是保障不再复发的重要措施，选择易消化、富有蛋白质、叶酸的食物。

去除病因、改善饮食

去除病因及改善饮食是保障不再复发的重要措施。了解存在的病因并及时消除，如停服甲氨蝶呤、苯妥英钠等。选择易消化、富有蛋白质、叶酸的食物，如新鲜蔬菜、水果、豆类等。

合并症的治疗

如有合并青光眼、乳腺癌等并发症时要同时予以治疗。如出现青光眼相应症状时，可通过应用滴眼液、激光手术等进行治疗，如出现乳腺癌等症状，可通过化疗、靶向治疗等方式进行治疗。

口服叶酸、维生素C

口服叶酸，因维生素C可促进四氢叶酸转化，可加服维生素C。治疗1~2天后即可见食欲、精神改善，网织红细胞上升，至4~7日达高峰，于2~6周恢复正常。叶酸的疗程常需数月，即用至体内年老红细胞均被新生富含叶酸的红细胞替代为止。同时注意叶酸治疗前，应排除维生素B₁₂缺乏。

铁剂

血象恢复期宜加铁剂(如硫酸亚铁)来弥补造血旺盛后铁不足。

补钾

严重患儿在治疗开始48小时，血钾可突然下降，加之心肌因慢性缺氧，可发生突然死亡。因此，严重巨幼红细胞性贫血患儿，治疗时应同时给钾。

甲酰四氢叶酸

对于在应用抗叶酸或抗癫痫药物，或者患亚甲基四氢叶酸还原酶基因缺陷的患儿，需要加大叶酸剂量，如肌内注射甲酰四氢叶酸，则可更有效地减少抗叶酸药物的副作用。

本病一般无需手术治疗。

本病通过及时、有效、规范的治疗后，大多能够治愈。

一般不影响自然寿命。

小儿叶酸缺乏病通过及时、有效、规范的治疗后，一般不遗留后遗症。如若治疗不及时，长期的叶酸缺乏可引起小儿神经管畸形。

• 根据医生的建议定期复诊，每隔3个月一次，如果症状没有减轻，甚至有所加重，请及时就医。
  

• 复诊项目一般为血清叶酸含量、红细胞叶酸含量、血浆同型半胱氨酸测定等。

小儿叶酸缺乏症患者的饮食以促进患者症状减轻并消退，合理、均衡地分配各种营养物质为主。合理喂养小儿，按时添加辅食，选择易消化、富含蛋白质、叶酸的食物。

• 停止单纯母乳喂养，建议合理喂养小儿，按时添加辅食。
  

• 建议食用易消化、富含蛋白质、叶酸的食物，如肉类、肝、肾酵母、蘑菇、新鲜蔬菜(菠菜、莴苣、芦笋)、豆类和水果。

• 改变饮食习惯，因为叶酸在长期储存和过度加热时大部分被破坏，所以应尽量避免将蔬菜长期储存或长时间烹调，在保证卫生的前提下，多吃生菜，同时注意蔬菜要先洗干净再切，不要先切后洗，也不要在剁馅后将水挤出弃掉。
  

小儿叶酸缺乏病的护理以促进患儿体质、注意保暖、预防感染、避免食用可能引起本病发作的药物为主，日常注重对小儿的合理喂养，按时添加辅食。

口服用药

了解各类药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，家属及时给患儿正确服用。

注意保暖、预防感染

患儿抵抗力较弱，日常应注意保暖、保持室内空气流通，预防感染。

合理喂养

按时添加辅食。建议食用易消化、富含蛋白质、叶酸的食物，如肉类、肝、肾酵母、蘑菇、新鲜蔬菜(菠菜、莴苣、芦笋)、豆类和水果。

每三个月复诊一次，复诊时进行血清叶酸含量、红细胞叶酸含量、血浆同型半胱氨酸含量等测定，评估患儿治疗情况。

• 如出现惊厥、嗜睡、神经错乱等症状时，请立即就医。
  

• 叶酸的疗程常需数月，即用至体内年老红细胞均被新生富含叶酸的红细胞替代为止。
  

• 注意在使用叶酸治疗前，应排除维生素B₁₂缺乏。
  

• 严重巨幼红细胞性贫血患儿，治疗时应同时给钾。

小儿叶酸缺乏病可通过重视孕前、孕早期及乳母叶酸的供给，避免应用药物、合理喂养小儿，按时添加辅食，早期诊治诱发病因等措施来有效预防。

对有患病因素的高危人群进行筛查，主要筛查年龄段为6~18个月内小儿，通过血清叶酸含量、红细胞叶酸含量、血浆同型半胱氨酸测定等检查进行筛查，以便及时发现并治疗。

• 重视孕前、孕早期及乳母叶酸的供给，我国育龄妇女膳食叶酸摄入量平均266μg/d，如减去烹饪损失，估计摄入量不足200μg/d。孕妇于孕前1个月至孕早期3个月内，每日增补400μg叶酸预防，可有效地降低我国出生缺陷高危人群中神经管畸形的发病率，达85%，对于曾生育过神经管缺陷或服用抗癫痫药物的高危孕妇，口服4mg/d叶酸可预防神经管畸形再发。
  

• 合理喂养小儿，按时添加辅食，必须将喂养知识教给父母认真贯彻，减少叶酸缺乏症发生。
  

• 早期诊治诱发病因，如小儿腹泻、急性感染、营养不良等，可在治疗过程中适量加叶酸、恢复期注意合理营养。