卫生保健相关性肺炎是指居住在长期医疗护理机构或是在院外接受治疗，以及接受健康护理所患的肺炎。其病原菌种类和耐药性较为复杂，病死率也较高，是一种临床常见病，表现为咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状，经过有效规范的治疗后可治愈。

卫生保健相关性肺炎是由病原菌感染引起的，包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等。患者防御功能受损或口咽部、上呼吸道，以及胃内细菌移行至下呼吸道时更易感染病原菌，增大患病几率。卫生保健相关性肺炎可通过空气传播，好发于免疫功能低下者，生活环境、药物等因素容易诱发。

呼吸道防御功能受损，使病原菌侵入

患者接受有创性检查和治疗时，气道纤毛黏液清除系统受损，上皮细胞间纤维连接蛋白和sIgA被炎细胞产生的蛋白酶所破坏，细菌易于黏附。如气管插管使咳嗽咳痰及吞咽机制受抑，和院外肺炎病原菌易定植于气道，引发感染。因这类因索导致的卫生保健相关性肺炎，病原谱相对较复杂，与社区获得性肺炎和医院获得性肺炎都可相似。

口咽部及上呼吸道、胃内细菌移行至下呼吸道

口咽部定植菌误吸(aspiration)是卫生保健相关性肺炎的重要发病机制。50%~70%健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。同时，胃液pH>4时，胃内细菌易过度生长，通过胃-食管反流至咽部。老年或合并神经系统基础病患者，常存在意识障碍、吞咽和咳嗽反射减弱或消失。胃排空延迟及张力降低，特别易发生误吸。因卫生保健相关性肺炎患者以老年人多见，发生误吸的机会大，导致吸入性肺炎的概率高。有关病原谱与医院获得性肺炎多相似，如肠杆菌科细菌和金葡菌比例相对较高。

医源性感染

通过病人之间或病人与工作人员之间身体接触或因被污染的医疗器械设备介人性所致。所传播的病原体以假单胞菌属、窄食单胞菌属及军团菌属的细菌为主。纤维支气管镜在ICU患者中的诊断，治疗应用已很普遍，它可能也是卫生保健相关性肺炎发生的危险因素。吸人带菌气溶胶是卫生保健相关性肺炎的另一发病机制。曾有报告雾化器污染导致院内感染暴发流行。空气中的尘粒可带有病原菌，并可移动而导致病原菌的传播，如结核杆菌、曲菌。病毒经飞沫传播亦归于这一类。

生活环境

居住在护理之家或长期护理机构，接受家庭静脉治疗，家庭成员携带多重耐药病原体。

药物

长期使用抗菌药物或免疫抑制剂等药物后，会使机体耐药性升高或者免疫力下降，从而易发生感染。

疾病

存在肺部慢性进展性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症等。

体内长期植入医疗设备

如长期留置导尿管、存在胃造瘘、长期留置鼻饲胃管等。

吸烟

吸烟可使原本无菌的下呼吸道出现细菌。

不同国家的流行病学数据各有差异，美国2002~2003年卫生保健相关性肺炎发病率为21.9%，死亡率为19.8%；西班牙研究显示，727例肺炎住院病历中17.3%为卫生保健相关性肺炎，死亡率为10.3%，日本2005~2007年卫生保健相关性肺炎的发病率为38.0%。我国目前老年护理院还较少，也缺乏大规模有关发病率和死亡率的流行病学资料。

接触传播

有直接或间接接触传播两种，前者是由病人之间或病人与工作人员之间身体接触所致。后者大多因医疗器械、检测设备被污染，或未严格消毒，或病人之间共用器械所致。所传播的病原体以假单胞菌属、窄食单胞菌属，及军团菌属的细菌为主。

空气传播

空气中的尘粒可带有病原菌，并可移动而导致病原菌的传播。

• 免疫功能低下者，免疫功能受损或防御机制出现障碍时，会使呼吸道感染的易感性大大提高。

• 老年人，老年人常存在意识障碍、吞咽和咳嗽反射减弱或消失、胃排空延迟及张力降低，特别容易发生误吸，进而感染卫生保健相关性肺炎。

• 卫生保健相关性肺炎还好发于营养不良、慢性肺部疾病、心脑血管疾病、各种类型的恶性癌症、慢性肾功能衰竭或长期接受透析，长期接受激素或抗生素治疗的人群。

咳嗽、咳痰

咳嗽频繁，早期是刺激性干咳，后期出现咳痰。

发热

大部分患者出现不规律发热。

呼吸困难

病变范围较大的患者可有呼吸困难、呼吸窘迫。

胸痛

多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。

低氧血症

通气和(或)换气功能障碍会导致缺氧的发生。

意识混乱

认知、情感、注意、觉醒与自我感知等功能出现波动性紊乱。

胃肠道紊乱

部分患者出现恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。

部分患者出现营养不良、器官衰竭等症状。

慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是一种破坏性的肺部疾病，是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限通常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。主要表现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困呐、喘息和胸闷。

支气管哮喘

支气管哮喘是一种常见病、多发病，主要症状是发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽。

支气管扩张

支气管扩张症是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。

患者出现呼吸困难、胸痛、持续咳嗽等症状时，建议到呼吸内科就诊，并需做胸部X射线、病原菌、血常规、尿常规等检查来确诊卫生保健相关性肺炎，注意与医院获得性肺炎、社区获得性肺炎相鉴别。

• 若长期居住在护理院或护理机构，或体内长期植入医疗设备者，如果出现呼吸困难、胸痛、持续咳嗽等呼吸道感染倾向，尤其是年龄超过65岁老人，应及时就医。

• 已经确诊卫生保健相关性肺炎的患者，若见呼吸衰竭等病情加重的症状，应立即就医。

大部分患者优先到呼吸内科就诊。

• 目前都有什么症状？(如咳嗽、咳痰、呼吸困难等)

• 是否有过以下症状？(如胸痛、意识混乱、胃肠道紊乱等)

• 是否有慢性基础疾病？(如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张等)

• 是否接触过卫生保健相关性肺炎患者？

胸部X射线检查

胸部X射线检查(最好是正位加侧位)仍是诊断和鉴别诊断必需的方法，可帮助明确肺部新发的渗出影、疾病的严重程度，以及是否存在并发症等。通过X线可初步鉴别肺不张、肺水肿、胸膜渗出、成人呼吸窘迫综合征、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎)等其他肺部疾病，对于仍无法明确的病例可进行CT检查。

病原菌检查

临床需要常规对来自卫生保健相关性肺炎患者呼吸系统的合格痰液，或通过支气管-肺泡灌洗、保护性毛刷等方法采集的标本，进行包括细菌、结核菌、真菌等涂片和培养。

血常规

若为细菌感染的患者，可出现白粒细胞计数升高，中性粒细胞计数及比例升高。白细胞升高程度是反应炎症严重程度的重要指标，进行有效治疗后会下降。血常规检查是确定卫生保健相关性肺炎严重程度及治疗有效性的重要指标。

尿常规

通过测定尿液中相关抗原可以排查有无嗜肺军团菌、肺炎链球菌感染。

病史

• 本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间超过2天者。

• 住在养老院和康复机构中者。

• 本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者。

• 到医院或透析门诊定期接受血液透析者。

临床特点

• 卫生保健相关性肺炎症状，咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难。

• 胸部X射线检查，可诊断出肺炎病变位置和严重程度。

• 在尿液中发现有嗜肺军团菌或肺炎链球菌感染。

通过以上可表现为卫生保健相关性肺炎。

美国胸科学会(ATS)和美国感染病学会(IDSA)2005年HAP处理指南中，首次提出卫生保健相关性肺炎(health care associated pneumonia，HCAP)概念，在该指南中将HCAP界定为下列病人的肺炎：①近90天内曾住院≥2次；②长期居住在护理院或慢性病护理机构；③近30天内接受过静脉治疗(抗生索、化学药物)、伤口处理；④在医院或血液透析门诊部接受透析治疗。自HCAP定义提出以来，不断有学者对其定义进行讨论，讨论方向包括致病菌、病史、药物史等多种致病因素，但这些医学探讨最重要的焦点在于，是否应该将HCAP与院内获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)及社区获得性肺炎(CAP)进行区分，并将HCAP看成一种独立肺炎类型予以诊治。近来有学者提出对HCAP的定义值得重新考虑，建议将HCAP融人至CAP、HAP和免疫功能低下患者肺炎这三者中。同时在划人CAP的HCAP群体中，根据日常生活能力量表(activities of daily livingscore，ADL)，再分为3个亚群，这种划分方式对于病原学估计和抗菌治疗方案可能更具有可操作性。

因此如前所述，目前 HCAP是否游离于CAP和HAP之外，尚未明确，所以也就不存在鉴别诊断，治疗还是依赖于检查结果，给予相应的抗菌治疗和支持治疗。

卫生保健相关性肺炎治疗时主要消除诱因，以药物治疗为主，包括头孢曲松、左氧氟沙星、氨苄西林、头孢吡肟等抗菌药，也可采用氧疗和辅助呼吸，或给予鼻饲胃肠营养乳剂进行支持治疗，一般不需手术治疗。

去除诱因

了解存在的诱因并及时消除，如停服免疫抑制剂等，保持环境干净整洁，患者的毛巾、内裤等衣物要隔离洗涤，用开水烫，以免传播。

靶向抗菌治疗

由于卫生保健相关性肺炎可由多种病原菌感染引起，因此，如果在没有及时的病原体诊断和敏感抗菌药物指示下，初期就使用广谱高阶抗菌药物，往往未必杀灭致病菌，却会让正常细菌几乎全灭，导致更严重的感染，产生更高级别的细菌耐药。所以，先确认感染类型，再使用针对此种病原菌的药物治疗。

氧疗和辅助呼吸

重症肺炎患者应通过鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度94%~98%，重症肺炎患者如果合并急性呼吸窘迫综合征，且常规机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合(人工肺)。

头孢曲松

为半合成的第三代头孢菌素，对大多数革兰阳性菌和阴性菌都有强大抗菌活性，抗菌谱包括绿脓杆菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、金葡菌等，本品对β内酰胺酶稳定。 临床主要用于敏感菌感染的脑膜炎、肺炎等。对青霉素过敏反应或头孢菌素过敏者慎用，严重肝功能不全者慎用。

左氧氟沙星

为喹诺酮类抗菌药，具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，适用于敏感革兰氏阴性菌和革兰氏阳性细菌引起的呼吸系统、泌尿系统等感染和淋球菌、沙眼衣原体所致的尿道炎、宫颈炎等。它的主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶(细菌拓扑异构酶Ⅱ)的活性，阻碍细菌DNA的复制。对喹诺酮类药物过敏者、妊娠及哺乳期妇女、18岁以下患者禁用。

氨苄西林

为广谱半合成青霉素，毒性极低，抗菌谱与青霉素相似，对耐药葡萄球菌及其它能产生青霉素酶的细菌均无抗菌作用，对革兰阴性菌有效，但易产生耐药性。药品主要用于敏感菌所致的泌尿系统、呼吸系统、胆道、肠道感染，以及脑膜炎、心内膜炎等。

头孢吡肟

为新的第四代注射用头孢菌素，该品对甲氧西林敏感的金葡菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等均有良好抗菌作用，但甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属常耐药。适用于金黄色葡萄球菌、链球菌及绿杆菌、克雷白氏菌、流感嗜血杆菌引起的肺炎、败血症等。

亚胺培南

亚胺培南对革兰氏阳性、阴性的需氧和厌氧菌具有抗菌作用。临床主要用于革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌所致的呼吸道感染、胆道感染、泌尿系统和腹腔感染等。

利奈唑胺

用于治疗革兰阳性菌引起的感染，包括由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的疑似或确诊卫生保健相关性肺炎、院内获得性肺炎、社区获得性肺炎或耐万古霉素肠球菌感染。

万古霉素

通过抑制细菌的生长和繁殖来杀死细菌，本品通过干扰细菌细胞壁结构中的关键组分肽聚糖来干扰细胞壁的合成，抑制细胞壁中磷脂和多肽的生成，可用于治疗多重耐药菌感染。

卫生保健相关性肺炎一般无需手术治疗。

对患者的恢复很重要，卫生保健相关性肺炎患者食欲下降，可清淡饮食，如果因重症肺炎无法进食，可给予鼻饲胃肠营养乳剂。

卫生保健相关性肺炎能治愈。

卫生保健相关性肺炎规范治疗不影响自然寿命。

正常情况下，只要进行积极治疗，一般都不会出现明显的后遗症。如果肺炎特别严重，并且没有得到积极治疗，则有可能会导致后遗症出现，如慢性支气管炎、肺气肿、肺空洞形成等。

卫生保健相关性肺炎治疗1个月后复查血常规，1~3个月复查肺部影像。

卫生保健相关性肺炎患者无特殊饮食调理，营养丰富均衡即可。

卫生保健相关性肺炎患者需要注意休息，缺氧时及时吸氧，并注意监测病情的变化，症状加重应及时就医。

• 注意休息，避免受凉、劳累，减少运动和户外活动。

• 有缺氧表现，如烦躁不安、动脉血氧分压降低时，需吸氧。

• 出现高热时，可以用冰袋或湿毛巾敷前额。

• 避免接触其他感染患者，以防引起交叉感染。

卫生保健相关性肺炎患者应注意监测病情的变化，如果咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状加重，应及时就医。

引发卫生保健相关性肺炎的预防主要是保持环境卫生，避免交叉感染，并增强宿主抵抗力，对于免疫功能低下者、慢性肺部疾病的人群，应进行筛查。

对于免疫功能低下者、老年人、慢性肺部疾病的患者进行病原学检查及影像学检查，检查是否有病原菌感染，及时发现并治疗。

预防交叉感染

遵循手卫生，包括常规的手部清洁消毒，使用抗菌肥皂或含醇的手消毒剂。

增强宿主抵抗力

肺炎球菌疫苗可以降低肺炎的严重性、呼吸衰竭速度、住院时间和死亡率。

改善营养，减少吸入

当没有肠内喂养的指征时，应该及时拔除鼻饲管，从而减少吸入性肺炎的发生。姿势或吞咽练习和饮食协调性可使患者受益。

减少定植

益生菌抑制剂可降低患者多重耐药菌铜绿假单胞菌定植。

改善基础疾病

改善日常生活活动可以使患者受益，戒烟可降低卫生保健相关性肺炎的发病率和严重性。