多发梗死性痴呆，医学上又称为多发脑梗死性痴呆，是临床上常见的老年性智力障碍综合征。由于反复发生卒中，双侧半球大脑中动脉或后动脉多个供血区受累，导致患者多数存在不同程度的认知功能和智力障碍，临床表现多为理解能力差、记忆力减退等，是造成老年痴呆的重要原因和常见原因。该病症状随着脑梗死发生次数呈阶梯式加重。

多发性脑梗死性痴呆的发生与脑血管性病变有着直接关系，还与年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中病史等因素有关。

脑血管性病变是多发性梗死性痴呆的基础，主要是由于动脉粥样硬化、动脉狭窄和动脉硬化斑块不断脱落，引起反复多发性脑梗死，继而导致多发性梗死性痴呆。

• 颈内动脉或大脑中动脉主干等大血管受累，动脉粥样硬化使管腔狭窄、内膜增厚、血栓形成或栓子脱落，可导致大脑皮质和半球内多发大面积梗死病灶。多发性梗死病灶使脑组织容积明显减少，导致脑萎缩及双侧侧脑室扩张。当梗死脑组织容积超过80～150ml时，临床可出现痴呆表现。尤其是额叶、颞叶及边缘系统等特定部位血管源性损害，常易导致痴呆。

• 脑实质内可见出血性或缺血性损害，缺血性多见。常见的病变是多发性腔隙性病变或大面积梗死灶，以及颈内动脉、大脑中动脉主干和皮质支等大血管动脉粥样硬化病变，脑组织呈弥漫性病灶、多个局限性病灶或多发腔隙性病灶，以皮质或皮质下损害为主。多发性梗死病灶形成，继而可导致脑萎缩，脑白质萎缩则可引起双侧侧脑室扩张。

• 血管病变并非多发梗死性痴呆的唯一病因，许多病人同时存在神经变性相关的痴呆病变，只是临床表现不明显，处于亚临床阶段。一旦发生脑血管病，可较迅速出现痴呆综合征的临床表现，病理呈混合性痴呆表现。

• 多发梗死性痴呆是血管性痴呆中最常见的类型，主要发生在50~75岁中老年人群中。

• 多发梗死性痴呆在痴呆患者中的发病率为8％～35％，但现在临床上多发脑梗死痴呆的发病率呈逐年增长趋势。

既往有脑梗死病史的人群

脑卒中次数越多，病灶部位越多，脑损害面积相应也越大，从而导致全脑智能低下。

文化程度低的人群

文化程度越低的人群，多发梗死性痴呆的发病率越高，这可能与文化程度的保护作用有关。

糖尿病患者

糖尿病引起病人体内代谢紊乱，影响脑内血糖、血脂及氨基酸的正常代谢，且脑微小血管的内膜病变引起脑组织长期处于缺血、缺氧状态，最终引起智能障碍。

患高血压、高血脂的人群

长期高血压、高血脂易致脑部血循环障碍，全脑缺血缺氧，脑功能降低。

高同型半胱氨酸血症患者

血液中增高的高同型半胱氨酸因为刺激血管壁引起动脉血管的损伤，导致炎症和管壁的斑块形成，最终引起心脏血流受阻。

多发梗死性痴呆症状和体征呈阶梯式发展，可突然起病，也可隐匿起病，每次发作症状有所加重，逐渐出现认知功能障碍，最后进入痴呆。

认知障碍

早期仅表现为轻度的智力下降，随着脑梗死发作次数的增加，症状逐渐加重，晚期造成严重的智力障碍。通常与血管病变损及脑组织的部位和体积有直接关系。表现为近记忆力和计算力减退，在熟悉的地方迷路、强哭强笑、数钱或进行现金交易困难、大小便失禁、完成简单指令困难，表情淡漠、焦虑、少语、抑郁或欣快，最终生活不能自理。

神经功能损伤

如中枢性面舌瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、肌张力增高、锥体束征、假性球麻痹和尿便失禁等。若优势半球病变，可能有失语、失读、失写、失算等症状；若非优势半球病变，可导致视空间障碍、体象障碍等。

患者常合并有自主神经功能紊乱、抑郁症、精神行为异常。另外，应注意继发的肺部感染、尿路感染及褥疮等。

当患者突然出现忆力下降、言语不清等症状，应及时到神经内科就诊。若出现严重症状，如突发昏迷、意识不清，可能出现突发大面积脑梗死，应立即送往医院救治。通过症状、病史，并结合脑脊液、影像学等检查明确诊断。

• 既往脑梗死患者以及老年患者若出现记忆力下降、感情障碍、言语不清等症状，应及时就医。

• 若出现严重并发症，如突发昏迷、意识不清等，应立即就医。

• 若患者出现认知障碍、记忆力下降、言语不清等症状，建议就诊神经内科。

• 若患者突发昏迷、意识不清，建议立即就诊急诊科。

• 因为什么来就诊的？

• 什么时候出现的症状？是否突发？

• 是否出现记忆力下降？语言不清？

• 是否出现过面瘫、尿失禁等？

• 是否前往其他医院进行检查和治疗？做过哪些检查？检查结果如何？服用了哪些药物？疗效如何？

• 以前是否有脑梗死病史？发作过几次？

血液检查

为排除其他原因引起的痴呆，应进行必要的实验室检查，包括血常规、血沉、血糖、肝功、肾功、血维生素B₁₂和叶酸水平化验、甲状腺功能、梅毒等。

脑脊液检查

脑脊液常规检查和测定脑脊液、血清中载脂蛋白E多态性及tau蛋白定量、β淀粉样蛋白片段，对诊断与鉴别诊断有意义。

CT

脑梗死超早期的首选影像学检查，可清晰显示脑皮质和脑白质内多发的大小不等低密度梗死灶，可与脑出血进行鉴别，CT显示为病灶呈圆形或卵圆形均匀的高密度影。

MRI

可见双侧基底核、脑皮质及白质内多发性T1WI低信号、T2WI高信号，陈旧病灶界限清、信号低，无明显占位效应；新鲜病灶界限不清，信号强度不明显，早期T1WI改变可不明显，T2WI可显示病灶；病灶周围脑组织局限性脑萎缩或全脑萎缩。

日常生活和社会能力评定及神经心理测验

常用简易智力检测量表、蒙特利尔认知评估量表、画钟试验、日常生活能力量表、社会活动功能量表、临床痴呆评定量表等。为鉴别诊断，有时还会用到Hachinski缺血量表和汉密尔顿抑郁量表。

• 多有高血压或脑动脉硬化史，并有卒中发作史。

• 起病缓慢，病程波动，多呈阶梯性进展；总趋势是进行性的，随着发病次数增多加重。

• 智能障碍为该病主要临床表现，早期为局限性，即某些特定的认知功能损害，如失语、失认等。即使认知功能损害相当严重，人格相对保持完整，这和神经系统退行性变所致痴呆明显不同。晚期有人格改变。

• 脑影像学检查有特殊的表现，CT检查有多发性脑梗死的表现。

阿尔茨海默病

阿尔茨海默病早期就出现语言和视空间能力障碍，近记忆力严重减退，经提示仍不能回忆起，隐匿起病，缓慢进展。通常发展到中晚期，患者的运动功能才受影响。

额颞叶痴呆

该病是皮层痴呆的一种，特点是行为和人格障碍重于认知缺陷。包括Pick病、语义性痴呆和进行性非流利性失语等类型。Pick病通常在50~60岁间发病，患者有记忆力障碍、人格改变和社交技能的下降。查体时，可发现额叶释放征如吸吮和强握反射等。

路易体痴呆

患者有反复发生的视幻觉、波动性认知功能障碍和帕金森症候群。此外，患者对抗精神病药的不良反应发生率高也是该病的特点之一。

亨廷顿舞蹈病

该病是常染色体显性遗传病，其认知改变可早在30岁时出现，查体时可见舞蹈、手足徐动等不自在运动。

多发梗死性痴呆的治疗关键在于治疗脑血管疾病或其基础疾病，如高血压、糖尿病等。若能在疾病早期给予其合理、有效的治疗，使脑组织受损及脑功能损害降到最低程度，改善患者脑缺血，就有可能降低血管性痴呆的发病率及痴呆的严重程度。

治疗高血压

使血压维持适当水平，可阻止和延缓痴呆的发生。有学者发现，多发梗死性痴呆伴高血压患者，收缩压控制在135-150mmHg可改善认知功能，低于此水平症状恶化。

改善脑循环，增加脑血流量，提高氧利用度

• 二氢麦角碱类：消除血管痉挛和增加血流量，改善神经元功能，常用双麦角碱囗服以及尼麦角林。

• 钙离子拮抗药：增加脑血流、防止钙超载及自由基损伤，二氢吡啶类如尼莫地平，治疗白质疏松症病人伴认知障碍，1年后病情平稳或改善。

• 二苯烷胺类如氟桂利嗪。

• 烟酸：可增加脑血流量和改善记忆。

• 中药：选用三七总皂苷(血栓通)、葛根素(普乐林)和川芎嗪(甲基吡嗪)等，有活血化淤、改善血液黏滞度及抗血小板聚集作用。

抗血小板聚集

常用阿司匹林75-150mg/d囗服，抑制血小板聚集，稳定血小板膜，改善脑循环，防止血栓形成；噻氡匹定(抵克力得)250mg/d囗服，作用于细胞膜，直接影响血小板黏拊与聚集，抑制血小板间冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)桥形成。

脑代谢剂

促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增强病人的反应性和兴奋性，增强记忆力。

• 吡咯烷酮：常用吡拉西坦及茴拉西坦，可增加脑内三磷腺苷形成和转运，增加葡萄糖利用和蛋白质合成，促进大脑半球信息传递。

• 甲氯芬酯：可起中枢激素作用，增加葡萄糖利用，兴奋中枢神经系统和改善学习记忆功能。

• 甲磺酸双氢麦角毒碱：增强突触前神经末梢释放递质，刺激突触后受体，改善神经功能及脑细胞能量平衡。

• 阿咪三嗪：如阿米三嗪/萝巴新增加动脉血氧分压和血氧饱和度，增加供氧、改善微循环和脑代谢。

• 其他如脑蛋白水解物、胞磷胆碱、三磷腺苷、辅酶A等。

脑保护药

• 钙离子拮抗药：如尼莫地平和氟桂利嗪。

• 兴奋性氨基酸受体括抗药：如硫酸镁和MK801。

• 自由基清除剂：如维生素E、维生素C和银杏叶制剂等。

对症治疗

• 患者有抑郁症可用选择性5-HT再摄取抑制剂，选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂万拉法新。

• 焦虑症可用安定，症状明显可用抗焦虑药丁螺环酮。

• 失眠患者白天应处于明亮的光线下，为恢复正常觉醒周期提供良好环境，可用佐些克隆等。

因颈部、脑血管狭窄引起脑梗死的患者，可选择介入手术治疗，缓解血管狭窄。

依据中医治疗精神病以镇静、安神、安定为原则，配以清热解毒中药，对治疗各型精神病作用显著。临床上，治疗多数患者，服药1周内狂燥、抑郁、多虑等症状消失，患者回复生活自理。是目前中医治疗精神病最有效配方。

认知功能康复训练

根据患者发生认知障碍的情况，对其进行不同的认知功能康复练习，如进行定向认知练习、注意力训练及物品归类训练等。

肢体功能障碍的康复训练

对发生肢体功能障碍的患者进行患肢按摩，每天按摩3～5次。指导患者进行患肢的被动运动，在其病情得到改善后指导其进行患肢的自主运动。

多发梗死性痴呆能否治愈，主要与脑血管病的预后密切相关，同时痴呆的预后也因病变部位、范围不同也不一致，但总认知功能衰退的过程，呈不可逆的进程，进展速度不一，因此难以治愈。

多发梗死性痴呆有较高的致死率。

病人出院后仍需按医生嘱咐规律服药，控制好高血压、高血脂、糖尿病等动脉硬化的基础病变，出现不适时到医院复查CT、MRI等，检查脑梗死病灶的大小有无变化。

多发梗死性痴呆患者应根据病情合理调配饮食，一般以低脂、低盐、易消化为宜，适当增加粗纤维食物，新鲜水果、蔬菜。

• 宜吃活血的食物，油菜是属于具有活血功能的食物，对脑缺血性疾病的患者，可以使其血供增加，起到一定的辅助治疗作用。

• 宜吃降低颅内压的食物，海带属于海藻类食物，富含有大量的甘露醇，具有降低颅内压的作用，改善患者的头晕等症状，有利于患者恢复。

• 宜吃膳食纤维类食物，不容易被肠道粘膜吸收，促进毒素排出，保护胃黏膜等作用，有利于患者的恢复。

• 忌吃容易产气的食物，如黄豆，红薯、芋头。产气的食物容易导致肠道胀气，腹部胀满，影响营养物质的吸收，不利于患者的恢复。

• 忌吃腌制的食物，如咸蛋、咸鱼、咸肉。腌制的食物容易导致水钠储溜，引起身体水肿，影响患者的恢复。

• 忌吃富含油脂的食物，如肥肉、猪油、羊油。富含有大量的油脂，容易导致心脑血管硬化，导致血脂增高，加重病情，不利于患者的恢复。

多发脑梗死性痴呆患者应积极治疗脑梗死及其危险因素，多参与康复训练与社交活动，保持健康心理状态。患者家属应注意记录病情，并进行心理护理。

口服用药

了解各类药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。

康复训练

患者及其家属应遵照医生设计的康复方案，进行针对性的日常生活能力训练、认知能力训练、肌肉力量训练等。

日常护理

卧床病人要定时翻身按摩受压部位，预防褥疮。

改善生活方式

患者应保持健康的生活方式，低脂、高蛋白饮食，适当锻炼，戒烟、戒酒。

• 痴呆症状严重的患者，家属需要密切关注和看护，防止其走失，高度警惕脑梗死复发。

• 积极监测血压、血糖、血脂的控制情况，按时、规律服药，以上指标出现波动，现有药物难以控制的时候，应及时去医院复诊，调整治疗方案。

多发性梗死性痴呆患者常有焦虑、抑郁的情绪，患者应接受并了解病情，积极配合治疗。家属、亲友应帮助其疏解情绪，患者可在家属的陪伴下多参与简单的社交活动。

本病患者日常生活多不能自理，护理人员要有耐心照顾好患者的饮食起居，加上他们大多有行为性格的改变，护理时要做好心理安慰，尽可能尊重他们意见，保证患者心情舒畅。

多发性梗死性痴呆的主要病因为脑血管性病变，故本疾病的预防主要在于脑血管疾病及其危险因素的预防和及早发现并治疗。

所有老年人群均应定期进行必要的体格检查和有关的化验，及时发现并有效控制各种血管性危险因素或疾病。

• 注意脑血管疾病或其他基础疾病，如高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等的防治，一旦发现，应及时就诊。

• 戒烟、戒酒，坚持运动。减少动脉硬化、脑血管缺血缺氧的危险因素。

• 有明确遗传背景者应进行基因诊断的治疗。