食管憩室为食管壁的一层或全层局限性膨出,形成与食管腔相同的囊袋,可位于食管各个水平。食管憩室系指与食管相通的囊状突起。食管憩室是胸外科的一种少见疾病,主要的发病部位在食管。近年来食管憩室的发病率也在不断的提升,症状常表现为胸骨后不适感、恶心、呕吐、吞咽困难等。食管憩室患者经过积极的治疗后可治愈,不会影响寿命,预后较好。
咽食管憩室又称Zenker憩室,是食管憩室中最常见的,多发生于30~50岁年龄段,咽食管憩室是由于环咽肌功能失常所致。
食管中段憩室大多发生于气管隆突分叉处食管壁,多为牵引型憩室,该部位因肺门或隆突下淋巴结结核,炎症或霉菌感染等累及食管壁并与之粘连,随着受感染的淋巴结疤痕收缩而向外牵拉与之粘连的食管壁形成憩室。
膈上型食管憩室好发于膈上10cm内的食管下段,多为膨出型,男女发病之比约为2:1。膈上型食管憩室约占食管憩室的10%~20%,此种憩室的真正病因尚不清楚,多数人认为与食管下段肌层发育不良有关,此外食管下括约肌的功能失调,食管远端的梗阻使食管下段腔内的压力增高,食管黏膜和黏膜下层从管壁肌肉薄弱部分向外突出,形成膨出型憩室。
憩室含有正常食管壁全层组织结构,包括黏膜、黏膜下层、肌层。
只含有黏膜和黏膜下层。
因为食管腔内压力过高,使食管黏膜和黏膜下层从肌层缝隙膨出食管腔外,也属假性憩室。
由食管临近的纵隔炎性病变愈合后导致瘢痕牵拉管壁形成,因为是全层受累及,也属真性憩室。
食管憩室的病因与发病机制尚未完全清楚,可能与肌肉运动失调、淋巴结炎症等因素有关,好发于成年男性,多见于成年男性,常见诱因为先天性食管壁薄弱、食管旁淋巴结或者组织发炎、食管裂孔疝。
因咽下缩肌与环咽肌之间有一薄弱的三角区,加上肌活动的不协调,即在咽下缩肌收缩将食物下推时,环咽肌不松弛或过早收缩,致食管黏膜自薄弱区膨出。
气管分叉或肺门附近淋巴结炎症,形成瘢痕,牵拉食管全层。
食管下段近膈上处,平滑肌层的某一薄弱处,因某种原因像贲门失弛缓症、食管裂孔疝等,引起食管腔内压力升高,致黏膜膨出。
食管经常进食,不断产生张力,薄弱部位会向外隆起而形成憩室。
慢性炎症造成粘连,食管壁向外牵引,慢慢出现囊状憩室。
食管裂孔疝、贲门失弛缓症、长期呕吐、长期腹内压增高等疾病易造成憩室。
食管憩室在国外以咽食管憩室多见,食管中段憩室仅占15%左右,膈上憩室更为罕见,在我国则以中段憩室居多,好发于成年人,男性发病率是女性的3倍。
成年男性、60~70岁老年人患食管憩室的几率相对较高。
食管憩室症状的轻重与憩室类型及发展程度有关,初期多无症状,大多咽食管憩室者症状明显,且呈进行性加重,早期即出现吞咽时异物感,吞咽时可发出气过水声,随着憩室逐渐增大,可出现吞咽困难和食物反流。食管憩室可出现慢性营养不良、呼吸道误吸等并发症。
早期无症状,当憩室增大,可在吞咽时有咕噜声。若憩室内有食物潴留,可引起颈部压迫感。淤积的食物腐败分解后可发生臭味,并致黏膜炎症水肿,引起咽下困难。憩室囊袋扩大并下垂至颈椎左侧,在颈部可能触及一个柔软的肿块。憩室还可压迫喉返神经而出现声音嘶哑,压迫颈交感神经产生Horner综合征。
多数患者并无明显症状,若发生炎症水肿时,可有咽下哽噎感或胸骨后、背部疼痛感。憩室过大可能出现食管反流,也有可能出现反刍。
主要症状为胸骨后或上腹部疼痛,有时出现咽下困难或食物反流。
后期憩室继续扩大可引起食管完全性梗阻,并发憩室炎、溃疡、出血、穿孔,这类患者常有恶病质,部分病例可能发生食管鳞癌。
并发憩室炎时有胸骨后疼痛、偶有穿孔、纵隔炎、纵隔脓肿或食管支气管瘘等。
偶并发食管癌及自发性食管破裂,甚至食管支气管瘘。
长期的吞咽不畅和食管反流可导致慢性营养不良。
在老年人或糖尿病病人中,咽食管憩室最早的临床症状可能是肺部感染性并发症,如肺脓肿、肺不张等。此为反流食物误吸所致,最常发生于右肺下叶,少数病例可引起的呼吸功能不全,个别病例有哮喘。
体积大的咽食管憩室压迫患侧喉返神经,病人出现声音嘶哑等症状。
咽食管憩室病人因吞入异物或暴饮暴食而突然发生高位颈段食管梗阻,此前可以无任何症状或不适。
病人因误食尖锐的异物(如鸡骨头)而造成憩室穿孔,在这种情况下咽食管憩室却容易被漏诊。此外任何食管内插管或内镜检查,亦可能造成憩室穿孔。故对咽食管憩室病人进行内镜检查时,应高度警惕医源性憩室穿孔的可能性。
患者出现吞咽时异物感、恶心、呕吐、吞咽困难等症状时,建议到心胸外科、消化内科就诊,并进行X线吞钡检查、内镜检查来确诊食管憩室,注意与化脓性食管炎、食管结核等疾病相鉴别。
出现吞咽时异物感、恶心、呕吐、吞咽困难等情况下需要在医生的指导下进一步检查。
出现声音嘶哑、颈部触及肿块等情况时,及时就医。
出现憩室炎、溃疡、出血、穿孔、纵膈炎等情况时,应立即就医。
优先考虑去心胸外科。
出现恶心、呕吐、出血、溃疡、穿孔等症状去消化内科、急诊科。
出现严重感染、发热等症状去感染科。
不适的感觉是否由明显的因素引起?
是否有恶臭味、黏膜炎症水肿、咽下困难等伴随症状?
是否到过医院就诊,做过那些检查,检查结果是什么?
有无药物过敏史?
既往有无其他病史?
由于小憩室有可能被充盈钡剂的食管所掩盖,因此应当移动体位进行详细观察。食管憩室好发于左侧壁,因此采取左侧斜位易于发现,若转动头部向左侧则更易显示。食管憩室的X线检查具有特征性,不易与其他病症相混淆。
对食管憩室患者检查时要格外小心,因其误入囊内可造成穿孔,食管中段憩室常由胃镜检查首先发现,胃镜检查不但可以发现憩室的大小,而且可以准确观察其囊壁有无并发糜烂、出血、溃疡或癌变,对治疗方法的选择可以提供帮助。
根据患者的病史、临床症状表现和实验室检查可以确诊。
临床物理检查阳性体征不多,部分患者在吞咽几口空气后,反复压迫环咽肌水平胸锁乳突肌前缘,可听到响声。诊断的主要手段是X 线检查,平片上偶见液平面,服钡可见食管后方的憩室,若憩室巨大明显压迫食管,可见到钡剂进入憩室后,再有一条钡剂影自憩室开口流向下方食管。造影时反复变动体位,有利于憩室的充盈和排空,便于发现小憩室及观察憩室内黏膜是否光滑,除外早期恶变。
依靠X线确诊,服钡造影时要采用卧位或头低脚高位,并左右转动体位,才能清晰地显示憩室的轮廓,因为食管中段憩室的开口都比较大,造影剂很容易从憩室内流出,不易在内存留。
常由胸部X线检查确诊,胸部平片有时可看到含液平面的憩室腔,服钡造影在膈上几厘米处见到憩室,常突向右侧,亦可突向左侧或前方。
化脓性食管炎以异物所致机械损伤最为常见,细菌在食管壁繁殖,引起局部炎性渗出,不同程度的组织坏死及脓液形成,也可呈较为广泛的蜂窝织炎,内镜下可看到局部炎性渗出物。食管憩室内镜下可看到明显的憩室,以此不难鉴别。
食管结核患者一般多有其他器官结核的先驱症状,特别是肺结核,食管本身症状往往被其他器官症状混淆或掩盖,以至不能及时发现,按照结核的病理过程,早期浸润进展阶段可有乏力、低热,血沉增快等中毒症状,但也有症状不明显者,继之出现吞咽不适和进行性吞咽困难,常伴有持续性咽喉部及胸骨后疼痛、吞咽时加重,溃疡型的病变多以咽下时疼痛为其特征,食物溢入气管应考虑气管食管瘘的形成,吞咽困难提示病变纤维化引起瘢痕狭窄,可行结核菌素试验鉴别,食管憩室结核菌素试验为阴性。
主要症状为吞咽疼痛,疼痛常于咽下食物时加剧,患者吞咽后食物在食管内下行缓慢,少数病人以吞咽困难为主要症状,轻微感染者可无症状。可行抽血检查病毒以及疱疹感染史以鉴别,食管憩室通常无疱疹感染史。
食管憩室要根据病情选择合适的治疗方案,如满足手术适应症应及早手术,以免引起并发症等加重病情,部分患者也可以通过阿莫西林、头孢类药物来治疗,多需要治疗2~4周。
食管憩室合并炎症时需应用抗菌药物治疗局部炎症,偶见胃肠道功能紊乱、荨麻疹、皮疹,及过敏反应,对青霉素类或头孢类过敏者禁用。
服用黏膜保护剂保护胃黏膜,缓解胃酸过多引起的反酸,进而减少对食管黏膜的损伤。老年人长期服用可致骨质疏松,肾功能不全患者长期应用可能会有铝积蓄中毒,出现精神症状。阑尾炎或急腹症时,服用本品可使病情加重,可增加阑尾穿孔的危险,应禁用。
手术方式包括咽食管憩室的手术、食管中段憩室的手术、膈上憩室的手术。
内科治疗无效,憩室逐渐增大,压迫邻近器官,症状严重者。
反复出血或有穿孔征象者。
巨大咽食管憩室经体位引流无效者需手术切除或行憩室固定术加环咽肌切开术。憩室较小者,切开环咽肌后可自行消失。
膈上憩室伴行食管裂孔疝者,手术时应兼作食管裂孔疝修补术。
伴有食管癌肿者。
绝大多数无症状、较小、牵出型憩室无需手术治疗。
憩室较小、症状轻微、无并发症、无需要手术的伴发疾病,及年老体弱不宜手术者,可采取保守治疗,即餐后饮适量清水冲洗,改变体位,颈部活动或以手法排空憩室。
食管憩室患者经过积极的治疗后可治愈,通常不会影响寿命,且无后遗症,建议患者遵医嘱定期到医院进行复查,避免病情复发。
食管憩室经过积极的治疗,能够治愈。
食管憩室治疗及时不影响寿命。
食管憩室的患者需遵医嘱复诊,每周复诊至水肿缓解后,不适随诊。
食管憩室患者在饮食调理方面,可以吃蛋白类食物,以及碳水化合物,并且饮食要合理。患者进食时要保证良好的情绪,进食后要进行适当的运动。饮食要柔软,最好进半流食或者是软食,以液态食物为主。
饮食应清淡,进食易消化的食物,进食需细嚼慢咽。
限制辛辣刺激食物,如咖喱、辣椒、芥末等;限制生冷食物,如冰水、冰激凌等,以防损伤食管黏膜。
要注意清洁卫生,不要吃对食管黏膜和胃黏膜有损伤的药物。
不要吃粗糙干硬的食物,进食后适当饮水,以避免损伤食管壁。
食管憩室的患者生活要节制保持乐观、积极、向上的生活态度,并且要注意监测病情的变化,避免出现复发。食管憩室的患者在用药时应遵医嘱服药,避免出现不良反应。
避免抽烟、饮酒。
术后定时复查,如出现感染发炎症状,需遵医嘱及时服用抗菌药。
可适当服用黏膜保护剂,减少对食管黏膜的损伤。
忌暴饮暴食、进食过快,饮食要定时、定量,进食时保持心情舒畅,心态平和。
定期到医院复查,监测患者吞咽、感染、出血等情况,如有变化,及时到医院就诊。
食管憩室由于病因尚不明确,暂无有效的预防措施。
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