妊娠期急性肾衰竭是孕妇在妊娠过程中，因各种原因引起的肾脏实质严重损伤，使得肾的功能在短时间内突然下降不能有效排除代谢产物，从而出现以尿量减少、氮质废物滞留为主要症状的疾病，是孕产妇严重的并发症之一，严重危及母婴生命。

妊娠期急性肾衰竭有两个易发阶段，分别是孕7～8周和孕32～36周，感染是孕早期最常见病因，子痫前期是孕晚期最常见病因。本病国内发病率较低，药物、人流、既往基础疾病等可能诱发本病。

血容量不足

导致孕妇血容量不足的所有因素都可能导致妊娠期急性肾衰竭，常见原因有妊娠剧吐、妊娠期大量出血，包括胎盘早剥、产后出血等可导致肾前性缺血以及肾灌注降低，当肾缺血长时间持续存在会引起急性肾小管坏死，在大量失血的过程中可能出现弥散性血管内凝血，会直接导致肾损伤，增加急性肾衰竭风险。

感染

由于孕期激素及解剖学生理变化，急性肾盂肾炎在妊娠期发病率较高，严重程度不容小觑，如果演变为严重的急性尿毒症可伴随深静脉血栓出现，如果感染不及时控制，可能会出现脓毒症甚至感染性休克，增加急性肾衰竭发生几率。

子痫前期或HELLP综合征

子痫前期使得肾小球内皮细胞肿胀，致使肾小球毛细血管梗阻后球后局部缺血，甚至肾皮质坏死、肾小管坏死从而导致妊娠期急性肾衰竭。HELLP综合征是以溶血、转氨酶升高、血小板减少为主要特点的妊娠期并发症，此类患者发生妊娠期急性肾衰竭占3%～15%通常发生在产前或产后早期。

急性脂肪肝

妊娠期合并急性脂肪肝较罕见，但是妊娠期合并急性脂肪肝发生肾衰竭较常见，发病率高于60%，母胎死亡率在70%左右。

血栓性微血管病

血小板和红细胞聚集而形成微血栓导致循环障碍，引起组织缺氧后的再灌注损伤而诱发急性肾衰。

原发性或继发性肾小球疾病

如果发生急性肾小球肾炎，导致肾脏负担加重而发生急性肾衰。

肾后性原因

虽然妊娠期间器官压迫可导致集合系统扩张和尿液淤滞，但这种阻塞导致急性肾衰并不多见；然而当羊水过多、多胎妊娠以及子宫肌瘤等特殊情况下，泌尿生殖系统因受压而阻塞，发生急性肾衰的可能性会大大增加。另外，紧急情况下的医源性膀胱和输尿管损伤也是肾后性原因之一，发生率分别0.006%和0.94%。

药物作用

长期应用肾毒性药物，影响肾小球滤过率，部分药物对肾实质有损伤，长期应用该类药物，可诱发本病。

手术损伤

手术中损伤膀胱、输尿管也可以诱发妊娠期肾衰竭。

血压、血糖等控制不佳

既往高血压、糖尿病的孕妇在孕期血压、血糖控制不佳，引起妊娠期高血压、糖尿病，可以诱发妊娠期急性肾衰竭。

妊娠期急性肾衰竭在发达国家和发展中国家发病率有明显差异，目前发达国家发病率为1/18000～1/10000，而在发展中国家印度，发病率仍占10%～20%左右，国内妊娠期急性肾衰竭的发生率为0.02%～1.84%，病死率为4%～13%。

本病好发于妊娠剧吐、产前产后大量失血、多胎妊娠、羊水较多以及既往肾功能异常的孕妇。

肾衰竭的初期阶段

临床表现为尿量减少。

肾实质损伤阶段(少尿期)

少尿或无尿

24小时尿量<400ml或每小时<17ml即为少尿；24小时尿量<100ml为无尿，完全无尿者极为少见。少尿或无尿可以突然发生或在1 ~2天内逐渐出现，多数持续1~2周，然而也有更长者。

电解质紊乱

主要有高钾血症、低钠血症及低钙血症等，严重的高钾血症可引起心律失常心搏骤停而危及生命。

代谢性酸中毒

由于酸根大量潴留所致，重度酸中毒可以影响神志，降低心肌的收缩力导致血压下降，还可加重高钾血症。

氮质血症

肾小球滤过率明显下降，血尿素氮、肌酐等水平升高，重者引起恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，甚至陷人昏迷状态。

高血压

可能与肾缺血、肾素产生增多有关，患者往往都有不同程度的血压增高。

贫血与出血倾向

贫血在发病初期进展较快，其程度与氮质血症相关。出血倾向表现为鼻出血、皮下瘀斑、注射部位血肿或消化道出血。

肾实质恢复期

多尿

可以突然出现、逐渐出现或缓慢出现，经过1 ~2个月方可恢复到正常水平。随大量尿液的排出，体重将明显减轻。

电解质紊乱

每天尿量超过1000ml时，将有大量的电解质自尿中排出，容易发生低钾血症及低钠血症，前者主要表现为软弱、无力、腹胀等。

肾实质痊愈期

随着肾功能的恢复，尿量逐渐减少，水、电解质失衡及氮质血症得到纠正，体质也随之康复。

电解质紊乱

最常见的是高钾血症，因为肾功能急性损伤，使肾的排泄能力严重受损，尿量减少，极易并发高钾血症。

酸碱平衡失衡

如代谢性酸中毒，主要因为肾排酸能力减低，又因为妊娠期急性肾衰竭常合并高分解代谢状态，组织分解过快，导致酸中毒。

循环系统并发症

如妊娠期高血压，是妊娠晚期常见的并发症，妊娠期急性肾衰竭会引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常，引起血压升高，其他并发症包括心衰、心律失常等。

消化系统并发症

消化系统并发症是最早、最突出的表现，主要表现为食欲减退、腹泻、恶心、呕吐等。

神经系统并发症

进入尿毒症期的患者有86%会出现神经系统并发症，主要表现为肌肉抽搐、头痛、感觉异常等。

血液系统并发症

如肾性贫血，由于肾功能不全，导致促红细胞生成素减少，引发贫血。

妊娠期急性肾衰竭是妇产科严重的疾病，尤其对于易发人群，不仅要注意定期体检，出现症状时也要尽早就医，明确诊断，对于妊娠中已经患者有肾脏相关疾病者更要定期检查，防患于未然。

• 孕妇进行定期体检非常必要，一旦体检中发现肌酐、尿素氮、尿常规出现异常，需要在医生的指导下进一步检查。

• 发现尿量减少、水肿，或出现尿路感染应及时就医。

• 发现无尿，或尿量急剧增多、呼吸困难、全身严重水肿，应立即就医。

妊娠期急性肾功能衰竭患者，优先考虑去妇产科就诊，其次肾内科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 排尿有无异常？例如尿量、尿色、排尿有无疼痛？

• 目前都有什么症状？

• 是否有以下症状？是否有排尿困难、尿频、尿急、尿血、水肿等症状？

• 既往有无其他的病史？有无长期应用药物史？

肾功能检查

正常妊娠期的生理情况下肾小球滤过率和肾有效血浆流量均有所提高，使血肌酐水平较非妊娠妇女有所下降，当血肌酐值明显升高，要进一步检查。

尿液检查

主要以尿常规、24小时尿蛋白定量为主，是妊娠期急性肾衰竭分期诊断的重要指标，尿蛋白定量对原发性肾小球肾炎和重度子痫前期诊断具有重要作用，妊娠期正常的24小时尿蛋白定量是＜260mg。

泌尿系统超声检查

泌尿系统超声包括双肾、膀胱、输尿管，可以辅助诊断。

血液检查

包括血气分析、离子六项、肝功能等，根据患者的病情选择相应的检查。

心电图检查

有利于高尿血症的诊断和了解心脏情况。

肾活检

作为本病检查的金标准，但存在出血风险。

妊娠期急性肾衰竭主要从三方面进行诊断，即临床症状、实验室检查、肾脏活检三方面，一般至少满足前两者即可诊断。肾活检为有创诊断方法，对于孕妇来说存在一定风险，必要时才可应用。

症状诊断

孕妇具有急性肾衰竭主要临床表现，如少尿、无尿，水肿等。

实验室检查

通过尿量、血肌酐、尿素氮及肾小球滤过率等指标对肾脏功能进行评估，对患者的下一步治疗提供参考。

肾活检

此方法对于非妊娠患者是相对安全的，对于孕期女性存在一定风险，但是当妊娠期出现急性肾衰竭病因难以辨别影响治疗时，尽管存在风险，必要时还是要借助肾穿刺活检明确诊断。

肾前性少尿

肾前性少尿发病前有容量不足、体液丢失的病史，查体时可发现患者皮肤黏膜干燥、低血压等，补充血容量后血压恢复正常，尿量增加，通过肾功前后数值对比可以鉴别。

尿路梗阻

尿路梗阻的原因一般为结石或肿瘤，尿量减少呈突然性，并且伴有剧烈绞痛，可累计下腹部疼痛，此时尿常规无明显改变，通过泌尿系超声可以鉴别。

妊娠期急性肾衰竭治疗成功与否主要取决于快速、准确的发现和纠正诱发因素，积极治疗原发病，对症支持治疗，预防肾功能进一步损害和恶化，同时合理膳食，控制蛋白、水摄入，不能口服的患者可静脉补充营养。

严密监测

患者应卧床静养，避免走动，密切观察生命体征，准确记录24小时出入量，饮水是最好用带刻度的水杯，注意血液生化、肌酐清除率、动脉血气及肾功等回报。

维持水电解质、酸碱平衡

妊娠期急性肾衰竭孕妇需要严格控制液体量，对于酸碱平衡紊乱的患者需要进行纠酸治疗，对于电解质紊乱者，需要进行纠正。

抗感染治疗

对于继发脓毒症或感染性休克的孕妇，治疗关键在于早期应用抗生素控制感染，一般选择广谱抗生素，明确感染致病菌后再行调整用药，避免应用肾毒性药物，常用的有头孢类抗菌药。

降压治疗

对于合并妊娠期高血压的孕妇，应用甲基多巴、拉贝洛尔。

降钾、纠酸治疗

对于合并高钾血症的孕妇，应用高糖加胰岛素治疗，对于代谢性酸中毒患者可以应用碳酸氢钠。

抗凝治疗

对于合并弥散性血管内凝血患者，应用肝素抗凝。

当妊娠期急性肾功能衰竭的发生是由于泌尿道阻塞所造成的，则应行膀胱镜检、放置支架，和经皮肾治疗手术以减轻梗阻，当急需快速终止妊娠防止病情进展的情况下，可选择剖宫产终止妊娠，当所有疗法治疗不佳时，最终进行肾移植是明确的手术治疗方法。

替代治疗

肾脏替代治疗已经成为妊娠期急性肾衰竭的有效治疗手段，尤其针对在肾功能持续恶化的危重状态下。其适应症包括尿毒症、容量负荷过重、高钾血症、严重的代谢性酸中毒等疾病，严重的水肿且利尿剂无效。肾替代治疗包括腹膜透析、血液透析、血液滤过和持续性肾脏替代治疗，其中持续性肾脏替代治疗和间歇性腹膜透析是妊娠期急性肾衰竭治疗的主要方式。

其他对症治疗

对于贫血患者，可选用促红素、输血治疗。

大多数妊娠期急性肾衰竭患者早期规范治疗可以治愈，部分患者肾实质损伤严重难以完全恢复。

如果肾功能恢复正常一般不会影响自然寿命，如果肾功能受损严重，会影响寿命。

妊娠期急性肾衰竭患者至少每个月复诊一次，复查肾功、尿常规等指标。

对于妊娠期急性肾衰竭的患者，饮食应多进食富含铁、锌、钙、维生素的食物，可有帮助患者提高免疫力，有助于康复，也有助于胎儿的生长发育。低盐、低糖饮食，限制蛋白及水的摄入，可有效减轻肾脏负担。忌烟酒、高钾、油腻食物，可防止病情加重。

宜多进食富含铁、锌、钙、维生素的食物

多食富含铁、锌、钙、维生素的食物，有利于维持胎儿正常的生长发育，尤其对于透析治疗的孕妇，更要注重营养的摄取及平衡。

限制蛋白及水的摄入

根据疾病严重情况，严格控制蛋白及水的摄入。

宜低盐、低糖饮食

低盐、低糖饮食可降低合并高血压、糖尿病等相关风险。

忌高钾食物

包括香蕉、猕猴桃、橘子、土豆等。

忌烟酒、油腻食物

会加重肝脏、肾脏的负担，从而妨碍疾病的治疗。

妊娠期急性肾衰竭患者需调整好心态，不要过分紧张，以免加重病情，提高免疫力，保证睡眠，积极配合医生治疗，注意个人卫生、饮食、起居等方面。

口服用药

了解相关药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，医生指导病人正确服用。要按疗程规范用药，不可因症状改善随意停止用药。

日常清洁

每天更换干净棉质内裤，注意局部清洁，避免尿路感染。

监测出入量

必须严格监测出入量，限制水的入量有效减轻肾脏负担，统计好尿量为治疗提供依据。

产妇为特殊患者，家属应注意给予关怀和照顾，缓解患者紧张、焦虑、抑郁等负面情绪，提高患者治疗的信心。

妊娠期急性肾衰竭患者应遵医嘱用药，避免应用肾毒性药物，禁止自行口服中药，积极控制血压、血糖。

妊娠期急性肾衰竭具有高发病率和导致产妇及胎儿高病死率，高危妇女需进行产前保健。妊娠期间合并严重并发症应迅速终止妊娠，以防止发生急性肾衰竭，预防和积极治疗妊娠期间的各种感染。

对于孕妇定期检查十分必要，如果出现尿量变化、水肿、乏力等不适症状，或既往存在相关疾病者，更应该定期体检。

• 合理清淡膳食，规律饮食作息，尽量少吃高盐、高糖、高油食品，控制总热量的摄入，可少食多餐。

• 保证孕期良好生活习惯，保持个人卫生，遵医嘱正确使用药物，保持心情愉悦。

• 定期产检，有助于早期诊断及治疗。