尿毒症肺炎是尿毒症常见的脏器损害和并发症,是由尿毒症引起的非感染性肺炎。尿毒症肺炎会直接影响患者的生存,目前已经越来越引起肾脏病工作者的重视,由于尿毒症肺炎影像学表现较为复杂且缺乏特异性,部分以咯血为首诊主诉,部分会有肺出血,晚期可出现肺间质纤维化,目前主要以药物治疗和透析治疗为主,预后差。
要表现为肺纹理增多,双肺门影增大、模糊,中下肺野呈毛玻璃样改变。
肺门周围支气管和血管断面外径增粗,边缘模糊,称为“袖口征”,可并有胸膜下水肿。
胸片可出现大片或小片状、密度较低,均匀且边缘模糊的阴影,最典型的表现为碟形或蝙蝠翼状改变但较少见。
X线表现为肺野内多数条索状及网状结节阴影,其他可有单侧或双侧胸腔积液、心包积液、胸膜增厚及心脏扩大等征象。
尿毒症肺炎是尿毒症常见的并发症之一,其病因复杂,常见的病因包括肺泡-毛细血管通透性增加、容量负荷增加、血浆胶体渗透压下降、左心功能不全等。
由于尿毒症患者肾功能不全,导致体内毒素无法通过尿液排出体外,体内的一些小分子毒素,包括尿素、胍类物质和胺类,可以弥漫性损害肺泡毛细血管膜,增加肺泡毛细血管的通透性,导致血管内的液体渗出到肺泡里,形成肺水肿。
包括结构正常但浓度增高的激素、高浓度的正常代谢产物、细胞或细菌的裂解产物。高浓度中分子物质可引起周围神经病变、红细胞生成抑制、各种抗体生成抑制、细胞免疫功能降低,其中的甲状旁腺激素(PTH)对肺泡毛细血管膜弥漫性损伤最为明显,还可影响心肌功能和心肌细胞代谢。
由于肾小球基底膜和肺毛细血管基底膜具有相同的抗原决定簇,故引起尿毒症的病因如慢性肾小球肾炎、肾病综合征等均可损害肺毛细血管基底膜,使其通透性发生改变。
尿毒症患者由于肾功能不全,体内多余的水分只能很有限的通过尿液排出体外,导致血液循环的血容量增加,压力增大,多余的水分除了进入体内一些大的腔隙,还可通过渗出到肺泡内来减少血液循环的容量负荷,从而形成肺水肿。
血浆胶体渗透压降低、大量蛋白尿、营养不良、合并贫血等使血浆胶体渗透压下降,致液体渗出到间质,引起间质水肿。
由于尿毒症患者体内的毒素堆积直接对心脏造成伤害,或者并发的很多疾病也能直接或间接对心脏造成损害,导致心脏功能下降,当左心功能不全或者左心衰竭时,会出现肺淤血,从而造成肺水肿。
尿毒症时,体内毒素过多导致机体在修复损伤的同时会产生大量氧自由基(一种会损伤细胞膜的物质),这些氧自由基又不能及时被清除,就会对细胞和组织造成损伤。另外造成尿毒症的原发肾脏病若为免疫性疾病,这些免疫复合物沉积在肺部,也会造成肺部组织的损伤,促进肺水肿形成。
尿毒症时因营养不良、活性维生素D3缺乏、甲状旁腺功能亢进等因素,导致肌无力和废用,胸壁顺应性改变,影响肺功能,表现为最大吸气压、最大呼气压和跨膈肌压均下降。
血液透析使用的半透膜,可能会激活人体的免疫系统,导致白细胞大量聚集于肺的微循环,释放的物质可能损伤肺部组织。
感染可能直接或间接地通过激发自身免疫反应而损伤肺部。
尿毒症患者本身肾功能严重障碍,长期高盐摄入容易大致水钠潴留,易诱发肺水肿。
尿毒症患者由于胃肠道症状导致恶心、呕吐,加之低蛋白饮食,往往导致营养不良,血浆白蛋白减低,使血浆胶体渗透压降低,亦可诱发肺水肿。
尿毒症肺炎的发病率在尿毒症患者中可高达60%以上,其中老年尿毒症患者更易发生尿毒症肺炎。
尿毒症肺炎好发于合并其他肺部疾病以及心脏疾病者,老年尿毒症患者容易并发尿毒症肺炎疾病。
尿毒症肺炎早期肺的症状较轻,只有尿毒症引起的全身症状,有些患者即使肺水肿明显,但也只是表现轻、中度的咳嗽,咳痰及呼吸困难,出现胸膜炎时可有胸痛、发热等症状,严重时还可能并发肺梗死、肺动脉高压等疾病。
呼吸困难,该症状是尿毒症肺炎最常见的症状,随着疾病的发展,症状可加重。
咳嗽,早期,患者只表现轻、中度的咳嗽,随着疾病打发展,可加重。
咯血,尿毒症患者会从呼吸道咯出血来,量较少。
发绀,患者发病严重时,肢端呈紫黑色,是缺氧的表现。
尿毒症全身症状,厌食、恶心。
咳痰,患者咽部会有黏液性痰液,偶尔会有粉红色泡沫痰。
面色发白,大汗淋漓。
一般尿毒症患者不会有胸痛,少数可有胸部胀痛感,但容易并发尿毒症胸膜炎,此时患者会感到胸痛,可为单侧胸痛、锐痛。
尿毒症肺炎的患者本身不会有发热症状,常在被感染时会表现。
肺梗死是由于肺外的栓子引起肺动脉栓塞,进而引起肺组织出血和坏死,严重者可危及生命。是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
可由多种因素导致,是以成纤维细胞增殖及大量细胞外基质沉积、肺组织结构破坏为特征的,间质性肺疾病的终末期肺脏改变。
肺动脉高压患者早期诊断困难、治疗棘手、预后恶劣,症状出现后多因难以控制的右心衰竭死亡。
当尿毒症患者出现咳嗽、呼吸困难、咯血、发绀等症状时应立即就诊呼吸内科,做胸部X线、高分辨CT等检查明确是否为尿毒症肺炎。
尿毒症患者出现呼吸困难,并伴有咳嗽、咳痰,偶尔痰液中混有少量血色等情况时,应及时就医。
尿毒症患者出现双侧或单侧胸痛、发绀现象,应立即就医。
大多患者优先考虑去呼吸内科就诊。
确诊尿毒症患者可就诊于肾内科。
患有慢性肾病多久?
目前都有什么症状?(如呼吸困难、咳嗽、咯血、咳痰等)
症状持续了多久?
有无结核患者接触史?
是诊断的黄金手段,有利于早期发现尿毒症肺炎的特征性表视,还可以情助该检查对疾病进行分期。肺淤血期示肺纹理增多、肺门影增大、肺静脉增宽,间质肺水肿期示中下肺野呈毛玻璃状改变,可见袖口征和Kerley's线。肺泡肺水肿期示弥漫性点片状阴影,有的呈典型的蝶翼性肺水肿。
有利于发视肺部的微细病变,早日发视无症状性的尿毒症肺炎,尽早干预。
对水敏感,对空气不敏感,所以该检查对于诊断轻微的肺水肿很有价值,也有利于早日发视无症状性尿毒症肺炎,但对于肺都的其它病变诊断价值低,且费用稍昂贵,不做首选。
早期尿毒症肺炎可以出现肺功能异常,对尿毒症患者进行肺功能检查有助于早期发现尿毒症对肺部造成的损害。
尿毒症肺炎可通过疾病史、临床表现以及相关检查结果明确诊断。
有致肾功严重损害的原发疾病,如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小动脉硬化、晚期肾结核、结节性多动脉炎等,肾小球滤过率<25ml/min,血尿素氮>60mg/dl,血肌酐>5mg/dl。
主要临床症状有干咳、少量黏痰、呼吸困难、紫绀、咯血等。部分患者可出现单侧或双侧胸腔积液。在肺泡肺水肿期双肺中下部听到湿性啰音。
胸部X线表现缺乏特异性,肺淤血期示肺纹理增多、肺门影增大、肺静脉增宽,间质肺水肿期示中下肺野呈毛玻璃状改变,可见袖口征和Kerley's线,肺泡肺水肿期示弥漫性点片状阴影,有的呈典型的蝶翼性肺水肿。
尿毒症肺炎需要终身间歇性治疗,可以应用扩血管药、利尿剂降低血压,情况严重需要进行肾脏移植手术进行治疗,或者血液透析、腹膜透析治疗。
在肺淤血和间质肺水肿期,可用硝酸甘油或酚妥拉明等扩血管药物,以减轻心脏的前后负荷,增加心搏量,缓解肺水肿。
对肺泡性肺水肿期患者,应以透析疗法为主,辅以强心利尿治疗,以减轻水、钠潴留,解除左心衰竭所引起的肺水肿。利尿剂多选用大剂量的速尿,包括呋塞米、氢氯噻嗪等。
常用药物包括促红细胞素和硫酸亚铁,可以促进红细胞生成和成熟,在尿毒症肺炎患者并发有贫血的情况下是有益的,但在伴有活动性恶性肿瘤或有中风或恶性肿瘤病史的患者要谨慎应用红细胞生成刺激剂。
在患者继发有感染的情况下,这些药物可以用来灭杀细菌和病毒,包括阿莫西林、利巴韦林等。
在接受移植评估,符合肾移植指征和在有合适的肾源的情况下,可考虑肾移植恢复肾功能。
充分透析,可除去多余的水分和尿毒素,症状缓解,是目前临床最基本、最重要的治疗手段。透析后通气功能的恢复早于弥散功能的恢复,尤其是小气道通气功能恢复快,这可能与小气道水肿易缓解而肺泡水肿消退较慢有关。国内报道肺功能各项指标在血液透析2个月后明显改善。
尿毒症病人一般应少用这种透析方式,因为腹透液的植入大于3L时,使膈肌抬高,造成肺下叶塌陷、肺不张、肺炎、胸腔积液等肺部并发症,直接影响肺功能,特别是弥散功能下降最明显。如在认真控制腹透液量和腹内压情况下,透析3个月,肺功能也有明显改善。
尿毒症肺炎不可以治愈,预后较差,虽然经血液透析患者的存活率逐年增加,但仍然有10%~20%的尿毒症患者预后不佳。
尿毒症肺炎不可以治愈,可通过积极治疗改善症状。
尿毒症肺炎患者经血液透析治疗,存活率逐年增加,如果经常进行血液透析,患者可生活10年,10%~20%的尿毒症患者,在接受透析等治疗后5~10年后达到维持生命的极限。
尿毒症肺炎患者治疗刚开始,至少每3个月复查一次,达到治疗目标,有一定控制后,可6个月复查随诊,常见的复查项目有血压测量、尿常规、肾功能和电解质检查。
尿毒症肺炎患者由于血液透析时间长,饮食应注意选择易咀嚼、易消化的食物,多补充维生素,还应限制饮酒,限制水的摄入量。
由于血液透析时间长,患者在治疗中进食非常重要,流质类食物容易引起呛咳,干饭难咽且易引起误吸,应避免此类食物。通常选择易咀嚼的面食,如饺子、面包、包子等。
注意食品冷热适宜,营养丰富,可给予高热量、高纤维素、高钙、低磷、优质低蛋白饮食。
限制饮酒,适当限制钠盐、钾盐、水的摄入,每天食盐<6g。
限制水的摄入量,每日饮水量=前1天尿量+500ml,主要包括汤、饭、菜中的水以及输液量。
尿毒症肺炎患者的护理需要保持愉快的心情,同时要监测患者生命体征变化,防治病情恶化。家属注意定时通风,保持室内空气清新,注意保暖,预防感冒。
应注意保持室内空气清新,定时通风,注意保暖,预防感冒。
肾移植术后应注意伤口的清洁、干燥,密切观察器官排斥情况。
患者应遵医嘱用药,了解要啊呜的不良反应,避免擅自调整药量。
保证充足的睡眠,适当运动,如散步30分钟以内,以免加重肾脏负担。
家属密切观察患者生命体征变化,观察咳嗽、咳痰、心悸、胸闷、呼吸困难及水肿消退情况,准确记录24h尿量,动态观察各项指标的化验结果。
家属应耐心细致的做好患者的心理护理,使患者绝对卧床休息,避免劳累及情绪波动,鼓励患者正确对待疾病,树立患者战胜疾病的信心和勇气。
给患者安置舒适卧位,保持呼吸道通畅,指导患者有效咳痰,每2~4小时翻身叩背1次,雾化2次/天,给予持续低流量氧气,随时监测血氧饱和度的变化,预防或避免医源性感染。
尿毒症肺炎的预防主要是改变其行为生活方式,降低危险因素,阻止尿毒症疾病的发生、发展,积极治疗高危的原发疾病,可有效减少尿毒症肺炎的发生。
对高危人群,如老年尿毒症患者,有其他肺部疾病或心脏疾病患者在早期可以进行血液检查、尿液检查、肾功能等筛查,预防出现尿毒症性肺炎。
消除慢性肾功能衰竭的恶化危险因素,如感染、心衰、脱水或治疗不当。
禁用或慎用对肾功能有损害的药物。
积极治疗原发的肾脏疾病,预防尿毒症的发生。
[1]黄建松,吴学功,王永.尿毒症肺的影像学诊断研究[J].实用医学影像杂志,2019,20(03):293-294.
[2]孙文悦.血清BNP和CA125水平预测尿毒症患者发生急性肺水肿风险的临床意义[J].解放军预防医学杂志,2018,36(10):1241-1243+1247.
[3]刘广建,陈晓阳,陈锦海.尿毒症患者医院获得性肺炎临床特点与易患因素分析[J].中华医院感染学杂志,2015,25(01):139-141.
[4]梁咸章.尿毒症维持性血液透析患者并发急性肺水肿的护理分析[J].吉林医学,2015,36(01):177-178.
[5]孙秀凤,孙治华,邵宁.尿毒症肺105例临床分析[J].临床医药实践,2014,23(02):98-99.
[6]张新日,胡晓芸,李爱民主编.呼吸内科进修医师问答[M].北京:军事医学科学出版社,2012(10):233-234.