变异型心绞痛为不稳定型心绞痛的一种特殊类型，以心绞痛在安静时发作，并伴有短暂ST段抬高为特征，可能导致急性心肌梗死、严重心律失常和猝死。与其他类型的心绞痛由冠状动脉固定性狭窄或不稳定性斑块作为病理基础有所不同，变异型心绞痛系由冠状动脉痉挛所致。冠状动脉痉挛是如何产生并持续作用目前尚未完全明确，可能与多种作用机制如冠状动脉内皮功能受损、自主神经功能紊乱、镁离子缺乏等因素有关。硝酸酯类、钙拮抗剂及支架置入术可以有效控制心绞痛的发作。变异型心绞痛合并心律失常的比例较高，处理不及时可导致心肌梗死甚至猝死等严重情况。

变异型心绞痛是由于冠状动脉痉挛引起心肌氧供量减少所致，冠状动脉痉挛是如何启动及持续发生，目前仍未完全明确。血管内皮功能障碍导致的一氧化氮缺乏和Rho激酶途径介导的血管平滑肌收缩功能增强是冠状动脉痉挛的主要原因，其他诱发因素包括自主神经活性失衡、慢性低度炎症、镁缺乏和遗传易感性。

血管内皮功能不全

正常血管张力需要缩血管因子和舒血管因子之间的平衡来维持。一氧化氮是血管内皮在一氧化氮合酶作用下生成的一种使血管平滑肌细胞舒张的物质，目前研究结果证实，血管内皮功能不全导致一氧化氮缺乏是冠状动脉痉挛的重要因素。

Rho-Rock信号传导途径

是血管平滑肌收缩的重要路径之一。在肌凝蛋白轻链磷酸酶的作用下，肌凝蛋白轻链磷酸化增强，Ca²⁺对缩血管物质敏感性增高，从而导致血管痉挛。

神经系统调节失衡

变异型心绞痛多在午夜至凌晨即副交感神经活性较强时发作。副交感神经活性增强可导致交感神经活性增强，后者可刺激分布于冠状动脉上的α受体，导致血管痉挛。

炎症反应诱发

炎症反应参与了冠状动脉粥样硬化的形成。研究结果显示，变异型心绞痛患者白细胞和单核细胞计数及Ｃ反应蛋白等炎性因子均明显高于稳定型心绞痛患者，提示变异型心绞痛发生可能与炎症反应关系密切。

镁缺乏

镁可抑制钙通道介导的冠状动脉痉挛，因而镁缺乏时可诱发冠状动脉痉挛。长期饮酒可能导致镁缺乏，从而发生变异型心绞痛。

基因差异与遗传易感性

流行病学调查结果证实，日本人冠状动脉痉挛发生率较白种人高3倍，目前已证实多种基因变异可导致变异型心绞痛的发生。

吸烟

变异型心绞痛经常发生在吸烟的人群，尤其是短期内大量吸烟的年轻男性，主要诱因是烟中的尼古丁等物质能促进冠脉痉挛而发病。

应用特殊药物

如应用可卡因和安非他命、某些引起血管收缩的药物等违禁药物是发生冠脉痉挛的重要原因。

应激刺激

精神紧张、剧烈运动、寒冷刺激等也可诱发冠脉痉挛。

变异型心绞痛具有种族差异，既往有研究表明国人的变异型心绞痛发生率为0.51％，提示在国人中的发生率不高，但目前有研究提示可能低估了变异型心绞痛的发生率。以往研究提示变异型心绞痛多见于中年男性，但也可见于儿童，目前所知年龄最小者为6岁，发生率不随年龄的增长而升高，除吸烟外其它危险因素并不常见。与男性相比，女性变异型心绞痛患者中吸烟者比例较低，冠心病家族史比例较高，更容易出现室性心动过速及心室颤动等恶性心律失常。

吸烟者

变异型心绞痛经常发生在吸烟的人群，尤其是短期内大量吸烟患者。

中年男性

很多研究表明，变异型心绞痛多见于中年男性。

有家族史者

目前已证实多种基因变异可导致变异型心绞痛的发生，若直系亲属患病，患者患病率高于一般人群。

胸闷、胸痛、气短

变异型心绞痛患者发作时症状大多明显重于一般心绞痛，表现为明显的胸闷、胸痛、气短等，持续时间较长，多在数分钟至半小时不等。一部分患者表现为一系列短阵发作，每次发作持续时间多在10~30min。多数患者症状发作出现周期性，往往在每天的一定时间内发作，尤其以半夜或凌晨较为多见。患者症状发作与劳累、精神紧张等因素无关，发作前无明显诱因，经休息或卧床后不能够得到有效的缓解。

心悸、面色苍白、晕厥、休克

变异型心绞痛患者心绞痛发作时往往伴有不同类型的心律失常，如室性期前收缩、心动过速以及传导阻滞等，严重者有心悸、面色苍白、呼吸急促，甚至晕厥、休克等症状。

急性心肌梗死

持续性的冠状动脉痉挛可引起急性心肌梗死，患者出现剧烈而持久的胸痛、气短等症状，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有心肌酶活性增高及进行性心电图变化，常可危及生命。

心律失常

变异型心绞痛患者由于冠状动脉急性缺血，容易诱发各种心律失常，尤其是各种恶性心律失常如室性期前收缩、心动过速以及传导阻滞等，从而引起患者猝死。

患者出现静息型心绞痛或有相应危险因素等时，应及时就医，遵医嘱完善心电图、心肌酶、冠脉造影等检查，进行病情评估、疾病分型等，可与卧位型心绞痛、心脏神经症等鉴别诊断。

• 对于有静息性心绞痛发作的患者，出现胸闷、胸痛、气短，建议及时就医。

• 对于通过心电图及临床症状特点诊断为变异型心绞痛的患者，应及时就医，遵医嘱给予药物治疗，行冠脉造影检查。

• 若患者出现急性心肌梗死或心律失常等并发症，表现为面色苍白、呼吸急促，甚至晕厥、休克等，建议立即就医，进行干预和治疗。

• 大多患者优先考虑去心内科。

• 若患者出现其他严重并发症，如晕厥、休克、意识不清等，可到相应科室就诊，如急诊科、重症医学科等。

• 因为什么来就诊的？

• 患者之前是否有过心绞痛发作？发作前是否有诱因？持续时间及缓解因素是什么？

• 之前是否发现有心电图或其他检查异常？

• 是否有抽烟、酗酒、是否服用特殊药物？

• 是否有以下症状？(如无明显诱因的胸闷、胸痛、气短、心悸、晕厥等症状)

• 既往有无其他的病史？

心电图检查

发作时相应导联ST段抬高，对应导联ST段压低，胸痛缓解后ST段迅速恢复等电位线；通常会伴有T波高尖；发作前ST段压低或T波倒置者，发作时可表现为伪正常化；有时可见U波倒置。变异型心绞痛发作期间可伴随出现严重窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、室性期前收缩、室速甚至室颤。发作时间较长者可出现病理性Q波，心电图可帮助诊断疾病。

动态心电图监测

24小时动态心电图因为变异型心绞痛多见于夜间至凌晨，而且可出现无痛性心肌缺血发作。因此24小时动态心电图非常重要，它可捕捉到ST段改变，以协助诊断。

心肌标志物检查

胸痛明显、持续时间长者需查血清心肌损伤标志物，包括心肌肌钙蛋白I或T、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性心肌梗死相鉴别。

冠脉造影

为有创性检查手段，目前仍然是诊断冠心病的金标准。选择性冠脉造影是用特殊形状的心导管经桡动脉、股动脉或肱动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注人少量含碘对比剂，在不同的投射方位下摄影，可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。可发现狭窄性病变的部位并估计其程度。

激发试验

变异型心绞痛可根据自发型心绞痛发作时ST段暂时性抬高而诊断，如临床怀疑，而心电图未捕捉到ST段变化，亦可作激发试验来协助诊断。激发试验引起典型胸痛发作伴心电图ST段抬高或冠状动脉造影显示冠脉痉挛即可诊断。

• 存在静息性心绞痛的患者，如果同时合并一过性ST段抬高，而冠脉造影未见明显固定病变，可诊断为典型变异型心绞痛。

• 但对于大多数患者，很难捕捉到典型的一过性心电图变化(ST段抬高或压低)。临床上患者若出现心绞痛症状并在使用硝酸酯类药物后迅速消失，并具备安静时出现心绞痛症状(特别是夜间到清晨)；运动耐力可见明显的日间变动(特别是清晨时运动耐量明显下降)；使用钙拮抗剂能够抑制发作，但β受体阻滞剂不能抑制发作中任何一项，即可诊断为变异型心绞痛。

卧位型心绞痛

变异型心绞痛属于自发性心绞痛，好发于午夜，需与卧位型心绞痛相鉴别，后者发作时呈广泛缺血性ST段压低，疼痛常剧烈难忍，病人烦躁不安，起床走动，常伴心率增快和血压升高，硝酸甘油疗效不明显。若心绞痛持续时间较长伴ST段抬高，则类似急性心肌梗死，而急性心梗胸痛时间长，随之出现心电图顺序变化，病理性Q波，ST段凸面向上，T波倒置及血清酶异常等可供鉴别。

心脏神经症

心脏神经症患者常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛。患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近或经常变动。症状多于疲劳之后出现，而非疲劳当时。轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才见效。常伴有心悸、疲乏、头晕、失眠及其他神经症的症状。根据心电图以及超声检查加以鉴别诊断。

其它疾病引起的心绞痛

包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常呈阳性，但冠脉造影元狭窄病变且无冠脉痊挛证据，预后良好，被认为是冠脉系统微循环功能不良所致。

变异型心绞痛冠状动脉痉挛可为正常冠状动脉或在冠状动脉病变基础上发生，诊断的确立有利于进一步选择有效的药物治疗，钙拮抗剂治疗效果较好。有相当比例的变异型心绞痛患者有严重的冠脉狭窄。因此，变异型心绞痛患者均应行冠状动脉造影检查，对有严重冠脉狭窄者行经皮冠状动脉支架植入治疗。

硝酸甘油或硝苯地平片

急性发作时应迅速舌下含化硝酸甘油或硝苯地平片，缓解心绞痛。

钙离子拮抗剂

用于治疗变异型心绞痛可明显改善预后。二氢吡啶类和非二氢吡啶类虽同为钙离子拮抗剂，但其作用位点不同，两种药合用可增强疗效。有学者报道，联用硝苯地平和地尔硫卓对变异型心绞痛的控制率达100%，但联合应用时需注意对血压和心脏传导系统的影响。

硝酸酯类药

该药在变异型心绞痛中的治疗作用已得到广泛认可，其通过扩张冠状动脉来终止心绞痛发作，也可预防发作。在急性发作期主张应用短效硝酸酯类药物，在预防发作使用长效硝酸酯类药时应注意有效血药浓度覆盖心绞痛的高发时段。

镁剂

可能通过阻断钙通道和抑制血管平滑肌收缩从而控制变异型心绞痛发作，对长期饮酒导致镁缺乏者使用镁治疗效果较好。

他汀类药物

已广泛使用于心绞痛的治疗。有研究结果证实，他汀类药物联合钙离子拮抗剂治疗变异型心绞痛的效果明显优于单用钙离子拮抗剂，可能是联合应用改善了血管内皮功能和具有调脂作用。

Rho激酶抑制剂

近几年来，Rho激酶抑制剂的药物研发已取得较大进步，其代表药物为法舒地尔，在动物实验研究中治疗冠状动脉痉挛已取得较好疗效。国外报道其治疗变异型心绞痛疗效不确切或无效，该药还需进一步临床观察。

β受体阻滞剂

由于其有加重冠状动脉痉挛可能，轻度冠状动脉狭窄变异型心绞痛患者不宜使用，但重度冠状动脉狭窄患者仍可考虑联合其他药物使用。

抗血小板聚集类药物

肠溶阿司匹林应常规服用。频繁发作者可联合应用肠溶阿司匹林和氯吡格雷。

经皮冠状动脉介入治疗

若变异型心绞痛患者合并严重冠状动脉器质性狭窄，可考虑行经皮冠状动脉介入术。但对无严重器质性冠状动脉狭窄患者，无需支架植入治疗，仅药物治疗。

冠状动脉旁路移植术

冠状动脉搭桥手术治疗变异型心绞痛伴有血管明显狭窄，且狭窄范围较广泛者，行冠状动脉搭桥术病死率低，远期疗效好。伴冠状动脉中度狭窄者，手术后心绞痛症状改善不明显。

• 复方丹参滴丸口服治疗，能有效降低变异型心绞痛患者发病频率及缩短发病持续时间。

• 使用三七通络汤与消心痛联合治疗变异型心绞痛患者可以明显提高治疗总有效率。

• 使用麝香保心丸治疗VAP患者的效果与使用盐酸地尔硫治疗的效果相当。

• 地尔硫具有负性肌力和负性心率作用，对于合并心衰或室率较慢者不适用。

• 麝香保心丸毒副作用少、疗效确切且成本较低，可作为不宜用地尔硫治疗的患者的替代治疗药物。

该病一般不能治愈，通过长期控制危险因素、缓解心肌缺血治疗，可延缓疾病进展，避免严重并发症持续，从而降低疾病风险。

该病一般较难治愈，对于轻度的变异型心绞痛，通常通过积极治疗后可以明显缓解疾病症状、控制病情进展，对寿命影响不大。若是严重变异型心绞痛，或是不进行治疗及预防的患者，容易出现恶性心律失常、急性心肌梗死等风险，对患者寿命影响较大，甚至可发生猝死。

• 初次发现该病患者，建议结合病情在1月、3月、6月、1年时复诊，若病情稳定后，可1年复诊1次，可行心电图、心肌酶、心脏超声、生化等检查，用以监控病情及调整药物。

• 若是患者症状较难控制，或是已经出现严重并发症，需要长期密切复诊，建议可遵医嘱每1~3月左右复诊1次。

• 忌高钠饮食，心脏病患者都要控制钠盐摄入，建议患者每日摄入量要低于6g，避免腌制、烧烤类食物。

• 忌辛辣、油腻食品，减少膳食中的脂肪，补充适量的优质蛋白质，宜多食用含维生素B丰富的食物，和新鲜水果、蔬菜等。

• 忌烟酒，烟酒中含有的某些物质会刺激人体儿茶酚胺分泌过多，从而可能诱发变异型心绞痛发作。

• 家属应在心理上要鼓励患者，使患者保持积极乐观的心态，避免持续情绪紧张焦虑而引发心率、血压等波动，从而诱发变异型心绞痛、心肌梗死、心律失常等发作。

• 吸烟是变异型心绞痛的一个重要原因，患者应严格戒烟。

• 患者要规律服用口服药物，了解服药剂量和服药时间，以及可能出现的不良反应，同时注意病情监测，定期复查。

• 养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜，适当运动。

复诊时测量患者心率、血压、心电图、心肌酶等，监测变异型心绞痛症状及病情发展，同时及时发现心律失常、心肌梗死等并发症出现，根据结果调整治疗方案。

对于有家族病史、长期吸烟、使用特殊药物等危险因素的患者，或是有静息型心绞痛发作的患者，要定期行监测心率、血压，定期行心电图、心肌酶等检查，及时发现异常情况。同时对于诊断明确的患者，要定期复查，早期筛查并发症。

• 控制体重，定时定量进餐，改善生活习惯，适当运动，避免生活压力过大或情绪焦虑紧张，保持心态平和。

• 预防病因及诱发因素，如戒烟酒，避免应激事件等。