小儿溶血性贫血是指发生在小儿身上的红细胞寿命缩短或破坏，且超过骨髓代偿造红细胞能力，导致血液循环中红细胞和血红蛋白数量减少的一种常见疾病，多由遗传所致，有急性溶血和慢性溶血两种过程。患病小儿出现皮肤苍白、疲乏无力、胃口变差，有反复黄疸伴脾肿大，甚至出现急性肾功能衰竭、溶血危象和心力衰竭等并发症。

遗传性球形红细胞增多症

遗传性球形红细胞增多症(HS)是红细胞膜先天性缺陷的溶血性贫血，以不同程度的贫血，反复出现黄疸、脾肿大，球形红细胞增多及红细胞渗透脆性增加为特征。

红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症是一种伴性不完全显性红细胞酶缺陷病，本病分布遍及世界各地，估计全世界有2亿以上的人患有G-6-PD缺乏症，但各地区﹑各民族间的发病率差异很大。

海洋性贫血

海洋性贫血又称地中海贫血，珠蛋白生成障碍性贫血，是遗传性溶血性贫血的一组疾病，其共同特点是珠蛋白基因的缺陷使一种或几种珠蛋白肽链合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组成成分改变，本组疾病的临床症状轻重不一。

小儿溶血性贫血包括遗传性和获得性两大病因，其中常见的遗传性病因为红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏，获得性病因为红细胞膜、红细胞酶、血红蛋白等出现异常，另外，如有输血等免疫因素，弥散性血管内凝血和脾功能亢进等也可导致贫血。

传性因素

红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶即G-6-PD缺乏症由于G-6-PD的基因突変所致。

获得性因素

红细胞膜缺陷

最常见为遗传性球形红细胞增多症，其中大多数为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传。另外还有遗传性椭圆形细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

红细胞酶缺陷

如丙酮酸激酶缺乏、磷酸果糖激酶缺乏、谷胱甘肽还原酶缺乏等。

血红蛋白异常

常见有珠蛋白生成障碍性贫血、镰状细胞贫血、血红蛋白H病等。

免疫性因素

输血时血型不匹配，新生儿溶血症，如Rh、ABO血型不符，另外自身免疫性溶血性贫血也是常见的原因。

创伤性及微血管性溶血性贫血

当心脏异常或人工瓣膜异常时，弥散性血管内凝血，溶血尿毒综合征时都可以发生溶血。

脾功能亢进

当脾功能亢进时，会过度破坏红细胞，造成贫血。

血浆成分异常

如免疫性病变，血型不符的输血反应、新生儿溶血性贫血、药物性免疫性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血(原发性、继发性)，类脂质病变如β-脂蛋白缺乏症、肝病，化学物质或毒素直接作用于红细胞的有铅、苯、毒覃、蛇毒。

物理环境异常

如血管壁异常、微血管病性贫血、恶性高血压、血栓性血小板减少性紫瘢、心源性机械性溶血性贫血、行军性血红蛋白尿，或者严重灼伤等。

感染

细菌病毒感染可使慢性溶血加重，严重时可出现急性肾衰竭和短暂性的骨髓造血功能停滞。

疾病

糖尿病酮症酸中毒也可使慢性溶血加重，严重时可出现急性肾衰竭和短暂性的骨髓造血功能停滞。

劳累

可导致慢性溶血加重，甚至诱发溶血危象。

情绪紧张

机体氧化应激，使慢性溶血加重。

药物

抗疟药如伯氨喹、奎宁等，解热镇痛药如阿司匹林、对乙酰氨基酚等，磺胺类药、酮类如噻唑酮，砜类如氨苯砜、噻唑砜等和维生素K可以导致机体氧化应激，诱发红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症。

过度食用蚕豆

蚕豆含有多巴，蚕豆嘧啶类等类似氧化剂的物质，导致机体氧化应激，诱发红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症。

本病好发于儿童，尤其阳性家族史者，男性明显多于女性，高发地区为地中海沿岸国家，我国主要见于长江流域及其以南各省，以广东、广西、四川等地多见。

使用特殊药物

如伯氨喹、四环素、安定、苯巴比妥等药物。

新生儿缺乏维生素E者

维生素E是主要的抗氧化剂之一，一旦缺乏，红细胞膜的脂质过氧化作用增强，尤其机体处于氧化应激状态下，红细胞很容易发生损伤坏死，从而导致溶血。

接触毒蛇者

蛇毒可以破坏红细胞从而导致溶血。

血液透析者

透析过程中如出现化学污染或者血泵对红细胞的机械破坏等都可引起溶血。

感染霍乱、伤寒的小儿

感染可以引起微血管性溶血性贫血。

未及时添加辅食的婴幼儿

生长迅速的婴幼儿体内需要大量营养，如果未及时添加辅食，那么由于缺乏营养，如维生素和各种微量元素，红细胞异常，从而导致溶血。

产妇妊娠次数多者

随着产妇妊娠次数的增加，产妇受到胎儿红细胞抗原刺激的可能性越高，产妇体内产生的免疫球蛋白G即IgG也随之增加，这种抗体能够破坏带有A或B血型抗原的红细胞，故新生儿溶血性贫血的概率就会增加。

先天因素

先天性血清白蛋白水平低、营养不良儿童抵抗力低，对于可能导致溶血的感染缺乏抵抗，使其患溶血性贫血的概率增加。

阳性家族史者

对于有家族史的患儿，尤其显性遗传，得本病的概率大大增加。

皮肤粘膜苍白

与同龄儿童相比，患儿皮肤苍白，尤其口唇、眼结膜、耳垂、手掌及指甲床等部位。

食欲减退

患儿进食次数和饭量减少，甚至出现腹部不适、腹痛、恶心及呕吐等症状。

呼吸困难

患儿出现气促，甚至呼吸困难的表现。

心动过速

因缺氧造成心脏代偿性心动加速，严重时会出现晕厥。

寒战、高热

当发生严重的溶血性输血反应、药物或毒物诱发的急性溶血反应时，患儿可有寒战高热、恶心呕吐等表现。

血红蛋白尿

严重的急性溶血反应可以出现酱油色尿，甚至出现少尿无尿等急性肾衰竭的临床表现。

昏迷

溶血性贫血严重时，患儿可出现神志淡漠或昏迷，甚至发生周围循环衰竭，休克。

黄疸

患儿的皮肤与巩膜黄染，不伴有皮肤瘙痒，尤其慢性溶血时。

脾肿大

慢性溶血时常导致脾脏代偿性肥大。

肌肉酸痛

常出现在急性溶血时，患儿出现严重的四肢腰背的酸痛。

一般急性溶血常伴寒战、发热。

色素性胆石症

遗传性红细胞增多症未行脾切除的年长儿可出现胆石症。

溶血危象

遗传性红细胞增多症在慢性病程中，常因感染、劳累或情绪紧张等因素诱发“溶血危象”，贫血和黄疸突然加重，伴有发热、寒战、呕吐，脾大显著并有疼痛。

再生障碍性危象

遗传性红细胞增多症可因感染、劳累或情绪紧张等因素诱发“再生障碍危象”，表现为以红系造血受抑为主的骨髓造血功能暂时性抑制，出现严重贫血，可有不同程度的白细胞和血小板减少。

支气管炎或肺炎

地中海贫血尤其重型β地中海贫血的患儿多见。

胆红素脑病

年龄小，严重溶血者，例如红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症中的新生儿黄疸多见。

轻型无需治疗，急性溶血去除诱因，积极防治感染，出现典型贫血、乏力、巩膜黄染等情况时应及时就医，配合医生行相关检查，尽早诊断，接受治疗。

• 有阳性家族史的儿童需要在医生的指导下进一步检查。

• 出现典型贫血症状，如持续乏力、心慌、头晕、脸色唇色苍白，皮肤、巩膜黄染，触及腹部肿块等及时就医。

• 出现严重的急性溶血相关症状时，如严重的腰背四肢酸痛及腹痛，伴有发热、寒战、头痛、呕吐等立即就医。

• 优先考虑小儿血液内科就诊。

• 出现急性溶血症状，起病急骤，可急诊科就诊。

• 如出现新生儿溶血症，选择新生儿科。

• 因为什么来就诊，目前哪些症状？

• 症状持续多长时间？

• 是否有感冒、劳累等诱因？

• 是否有其它系统症状？(如少尿、无尿、水肿等症状)

• 既往有无发作史？

• 是否有家族史？

体格检查

视诊

确认有无皮肤、巩膜黄染，有无皮肤苍白等贫血貌。

触诊

腹部尤其是左上腹有无包块。

叩诊

可以确定肿大的脾脏的边界。

听诊

心脏有无杂音，有无心动过速。

实验室检查

血常规及外周血涂片检查

观察是否存在红细胞计数降低，6~14岁是否低于120g/L，6月至6岁是否低于110g/L，4~6月时是否低于100g/L，1~4月时是否低于90g/L。外周血涂片是否显示球形红细胞增多或低色素性小细胞，靶形，有核红细胞，点彩红细胞和豪焦小体等，网织红细胞计数是否升高。

胆红素代谢检查

是否有血游离胆红素升高，尿胆原升高，尿胆红素阴性等表现。

骨髓检查

了解是否有红系造血增生，幼红细胞增多。

血及尿血红蛋白测定

如果有血浆游离血红蛋白增高、尿血红蛋白测定为阳性等表现均提示存在血管内溶血。

红细胞渗透脆性试验

是遗传性球形红细胞增多症的重要检查方法，当有遗传性红细胞增多症时，异常的球形红细胞在低渗盐水中比正常红细胞更容易发生溶血。

红细胞G-6-PD活性测定

如果怀疑是红细胞G-6-PD缺乏症，需要进行红细胞G-6-PD活性测定。

血红蛋白电泳

可以鉴别各种异常血红蛋白病。

基因监测

考虑遗传性的溶血性贫血类型，在必要情况下需要进行基因监测。

抗人球蛋白实验

可以鉴定免疫性和非免疫性溶血，阳性一般提示为免疫性溶血。

影像学检查

X线检查

当慢性溶血性贫血导致骨骼发生病变时，需行X线检查，尤其是地中海贫血。

腹部B超

了解是否有肝脾肿大。

红细胞渗透脆性试验

大多数病例红细胞渗透脆性增加，0.5%~0.75%盐水开始溶血，0.40%完全溶血，24h孵育胞性试验则100%病例阳性。

高铁血红蛋白还原试验

正常还原率>0.75，中间型为0.74~0.31，显著缺乏者<0.30，此试验可出现假阳性或假阴性，故应配合其他有关实验室检查。

荧光斑点试验

正常10imn内出现荧光，中间型者10~30min出现荧光，严重缺乏者30min仍不出现荧光，本试验敏感性和特异性均较高。

硝基四氮唑蓝(NBT)纸片法

正常滤纸片呈紫蓝色，中间型呈淡蓝色，显著缺乏者呈红色。

红细胞寿命测定

将放射性同位素在试管内标志红细胞后注入人体，观察循环血液红细胞中放射性下降速率，以反映这些标记红细胞在循环中的消失速率，从而得知红细胞每天死亡数，并推算出其半衰期或生存期。

病史

阳性家族史，服药史或者食用蚕豆史，前驱感染史及输血史等可以为溶血提供有力证据。

临床表现

患儿出现不同程度贫血、黄疸、肝脾肿大、寒战高热、呕吐、昏迷等表现。

体格检查

视诊

皮肤、巩膜黄染，皮肤苍白，贫血貌。

触诊

腹部尤其是左上腹有包块。

叩诊

确定肿大的脾脏的边界。

听诊

心脏有杂音，有心动过速。

实验室检查

血常规及外周血涂片检查

1~4个月低于90g/L，4~6个月低于100g/L，6月至6岁低于110g/L，6~14岁低于120g/L。外周血涂片显示球形红细胞增多或低色素性小细胞，出现异形、靶形，有核红细胞、点彩红细胞和豪焦小体等，网织红细胞计数升高。

胆红素代谢检查

血游离胆红素升高，尿胆原升高，尿胆红素阴性。

骨髓检查

表现为红系造血增生，幼红细胞增多。

血及尿血红蛋白测定

血浆游离血红蛋白增高、尿血红蛋白测定为阳性，存在血管内溶血。

红细胞渗透脆性试验

阳性时提示遗传性球形红细胞增多症。

红细胞G-6-PD活性测定

是红细胞G-6-PD缺乏症的可靠诊断依据。

血红蛋白电泳

是遗传性血红蛋白病的诊断性试验，可以鉴别各种异常血红蛋白病。

基因监测

遗传性的溶血性贫血在必要情况下需要进行基因监测。

抗人球蛋白实验

阳性一般为免疫性溶血。

影像学检查

X线检查

慢性溶血性贫血导致骨骼发生病变时，X线会有不同程度溶骨，变形等表现。

腹部B超

肝脾不同程度肿大。

营养性贫血

如缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血的治疗初期，网织红细胞明显升高，要随诊观察，注意鉴别，一般补充造血原料后，网织红细胞在10日左右达高峰，以后逐渐下降，而溶血性贫血在没有进行相关治疗时，网织红细胞不会下降。

骨髓增生异常综合征

骨髓红系比例明显升高，但属于无效造血，外周血红细胞少，血红蛋白低，但网织红细胞不高、红细胞寿命正常，应注意鉴别。

Gilbert综合征

血清非结合胆红素升高，有黄疸，但无贫血，网织红细胞不高，红细胞寿命测定正常。

实体瘤发生骨髓转移

可破坏骨髓屏障，外周血可出现幼红细胞、幼粒细胞，类似于溶血性贫血的外周血，但除此之外，还有其它相应系统症状，应注意鉴别。

无症状者无需治疗，轻症患者急性溶血期给予一般支持疗法和补液即可奏效。症状较重者及时去除诱因，预防肾功能衰竭，必要时进行成分输血。根据患儿自身情况，有不同治疗方法，主要包括脾切除术及异基因造血干细胞移植。

去除诱因

注意防治感染，避免劳累和情绪紧张，糖尿病患者控制血糖，避免酮症酸中毒，对于红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，立即停服某些具有氧化特性的药物或者蚕豆。

休息

急性溶血要卧床休息，防止劳累，解除焦虑。

抗休克治疗

补充液体及血浆以扩充血容量，输入新鲜同型血液以控制溶血性贫血。

纠正电解质紊乱

溶血期应给予足够水分，纠正电解质紊乱。

保护肾功能

碳酸氢钠可使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止堵塞肾脏中的肾小管。若有尿少、无尿，或者有氮质血症、高钾血症时，应考虑血液透析治疗。

换血疗法

黄疸较严重者可考虑患血疗法，以防止胆红素脑病的发生。

碳酸氢钠

主要用于碱化尿液，预防肾小管堵塞。

铁胺合剂

如去铁胺，在长期或大量输注红细胞后，进行铁负荷评估，如有铁过载，则应用。

维生素E

抗氧化，可延长红细胞寿命。

肾上腺皮质激素

如甲泼尼龙，可抑制免疫反应，对免疫性溶血性贫血有效。

免疫抑制药

如环磷酰胺，对部分自身免疫性溶血性贫血有效，但应注意肾上腺皮质激素使用无效时应用。

雄激素

如甲睾酮等，能刺激造血，增加代偿功能。

脾切除

对于常染色体显性遗传的遗传性红细胞增多症显着有效，以及β-地中海贫血疗效较好。术中将脾完整切除。术后黄疸消失，贫血纠正，不再发生溶血危象以及再生障碍危象，但不能根除先天缺陷。手术应在5岁后进行，因过早切脾可降低机体免疫功能，发生严重感染。为防止术后感染，术前1~2周注射多价肺炎球菌疫苗，术后应用长效青霉素，术后若血小板短期内升高，应给予抗血小板药物，如双嘧达莫。

造血干细胞移植

唯一能够根治红细胞内在缺陷导致的溶血性贫血的治疗措施。主要是有选择地用于重型珠蛋白生成障碍性贫血导致的溶血性贫血，如重型β地中海贫血。

光照疗法是降低血清非结合胆红素的简单有效的方法，蓝光效果最佳。

适当补充叶酸和维生素E，以延长红细胞寿命。

轻症患者可治愈，重症贫血如有HLA相配的造血干细胞供者也可治愈。

严重溶血或者有严重并发症者会危及生命，在儿童期死亡，轻症患者一般不影响自然寿命。

根据个人病情不同，遵医嘱复诊。

小儿应注意营养摄入，合理均匀地分配各种营养物质，补充叶酸和维生素E，但对于可诱发溶血的食物禁食。

• 宜多食含维生素和叶酸的蔬菜水果，例如菠菜、橘子等。

• 禁食蚕豆或者蚕豆类制品，以防止诱发溶血。

安抚患者，保持情绪稳定，避免劳累，注意日常饮食，禁食蚕豆或者相关食品，注意休息，加强监测。术后防止感染。遵医嘱完成用药与治疗。

情绪管理

消除对溶血性贫血的无谓恐惧，保持轻松愉悦的心情。

饮食管理

推荐摄入高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的食物，宜少食多餐，保持机体正常需要量，另外对于一些诱发溶血的食物要特别注意。

生活管理

规律作息，根据个人身体状况进行适当活动，增强对疾病的抵抗力。

• 平时应注意关注贫血相关症状的变化。

• 注意是否出现皮肤、巩膜等黄染，是否出现出血或瘀斑等。

• 关注大小便的变化，及时发现可能出现的血红蛋白尿等。

• 用药期间需要定期检查肝肾功能，监测药物对机体的影响，如出现异常症状应及时到医院进行诊治。

• 需要监测血液胆红素的水平，判断病情的发展。

患者在确诊后需避免易诱发溶血的因素，如食用蚕豆及可诱发溶血的其他食物等。

积极开展优生优育工作，婚前筛查，可明显降低患者出生的机会。应注意休息、调节饮食，勿过劳，保持心情愉悦，采取必要的措施，积极预防各种感染性疾病。

• 有遗传背景者，进行遗传咨询，携带者基因检测以及产前诊断和选择性人工流产。

• 改善生活习惯，注意休息和营养，注意各种诱发溶血的因素，避免情绪紧张，保持心情愉快。

• 积极预防各种感染性疾病，如感冒等。

• 糖尿病患儿，应严格控制血糖，防止酮症酸中毒。