瘙痒

无皮肤损伤的瘙痒是妊娠期肝内胆汁淤积症的首发症状，70％以上的患者在妊娠晚期出现，少数在妊娠中期出现，瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般始于手掌和脚掌，后渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，瘙痒症状常出现在实验室检査异常结果之前，多于分娩后24~48小时缓解。

黄疸

10％~15％患者出现轻度黄疸，多在瘙痒2~4周后出现，一般不随孕周的增加而加重，多数表现为轻度黄疸，于分娩后1~2周内消退。

皮肤抓痕

妊娠期肝内胆汁淤积症不存在原发皮损，瘙痒部位的皮肤可出现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现。

其他少数孕妇出现上腹不适、恶心、呕吐、食欲缺乏、腹痛及轻度脂肪痢，但症状一般不明显或较轻，精神状况良好。

产后出血

妊娠期肝内胆汁淤积症患者伴发明显的脂肪痢时，脂溶性维生素K的吸收减少，可导致产后出血。

胎儿窘迫、早产、胎死宫内

由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高，可出现胎儿窘迫、早产、胎死宫内等严重并发症。

妊娠期肝内胆汁淤积症临床无特征性表现，有瘙痒症状者，应及时测定并跟踪血甘胆酸或胆汁酸水平变化。同样，发现妊娠合并黄疸等患者，也应及时就医。

• 由于妊娠期肝内胆汁淤积症在部分地区发病率较高，因此四川、重庆、上海、安徽、江西、江苏等地区的孕妇有筛查的必要。如果出现皮肤瘙痒、黄疸，应立即就医，测定血清胆汁酸水平。

• 有瘙痒者应就医，测定并动态监测胆汁酸水平变化

• 有妊娠期肝内胆汁淤积症高危因素者，总胆汁酸水平正常，但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访，每1~2周复査1次。

妊娠期肝内胆汁淤积症一般去妇产科就诊。

• 一开始哪个部位开始出现瘙痒？持续多久了？
  

• 目前都有什么症状？(如上腹部不适、恶心、呕吐、食欲缺乏、腹痛等)

• 是否有以下症状？(如头痛、黄疸进行性加深、意识障碍、少尿、无尿等症状)

• 既往有无其他的病史？

血清胆汁酸测定

血清总胆汁酸测定是诊断妊娠期肝内胆汁淤积症的最主要实验证据，也是监测病情及治疗效果的重要指标。空腹血清TBA≥10μmol/L伴皮肤瘙痒是妊娠期肝内胆汁淤积症诊断的主要依据。

肝功能测定

大多数妊娠期肝内胆汁淤积症患者的门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)轻至中度升高，为正常水平的2~10倍，一般不超过1000U/L，ALT较AST更敏感；部分患者γ-谷氨酰转移酶(GCT)升高和胆红素水平升高，血清胆红素水平的升高以直接胆红素为主。分娩后肝功能多在4~6周恢复正常。

病毒学检查

诊断妊娠期肝内胆汁淤积症应排除病毒感染，需检查肝炎病毒、EB病毒及巨细胞病毒感染等。

肝脏超声

妊娠期肝内胆汁淤积症患者肝脏无特异性改变，但建议检查肝脏超声排除有无肝脏及胆囊的基础疾病。

鉴于甘胆酸敏感性强而特异性弱，总胆汁酸特异性强而敏感性弱的特点，确诊妊娠期肝内胆汁淤积症可根据临床表现并结合这两个指标综合评估，一般空腹检测血甘胆酸升高≥10.75μmol/L(正常值5.61μmol/L或261μg/dl)或总胆汁酸水平升高≥10μmol/L可诊断为妊娠期肝内胆汁淤积症。

妊娠湿疹或痒疹

妊娠期肝内胆汁淤积症因痒常继发皮肤抓痕，需与妊娠湿疹、妊娠痒疹等相鉴别。主要结合皮疹的形态、发生部位、对称性、是否伴瘙痒及渗出、病程、迁延性等相鉴别，皮肤组织学表现一般为炎症性改变，而无其他疾病特征性病损。

妊娠期急性脂肪肝

病因不明，起病急骤，病情变化迅速，主要表现为妊娠晚期突然出现持续性恶心、呕吐、乏力、上腹痛或头痛，继而出现黄疸且进行性加深，常无瘙痒。除根据病史、临床特点鉴别外，可参考辅助检查。血清总胆红素中度或重度升高，以结合胆红素为主，血转氨酶及碱性磷酸酶升高，甚至有酶-胆分离现象，血糖下降，血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。肝脏B超可见肝区的弥漫性高密度区，回声强弱不均，呈雪花状，有典型的脂肪肝波形。CT及MRI检查可显示肝内多余的脂肪，肝实质呈均匀一致的密度减低。B超定位下行肝穿刺活检是唯一的确诊方法，但实用性较低。

病毒性肝炎

患者常有乏力、食欲缺乏、恶心、腹胀等消化系统症状，重者可出现持续性呕吐及腹痛甚至不同程度肝性脑病，伴黄疸及腹水，病程并不随妊娠终止而迅速好转或结束。实验室检查肝酶及胆红素升高明显，肝炎病毒血清学检查是确诊病毒性肝炎的重要依据。鉴别诊断主要根据流行病学接触史，结合临床症状、体征及实验室检査综合分析。

原发性胆汁性肝硬化

常与其他免疫性疾病，如类风湿关节炎、干燥综合征、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等并存，早期症状轻微，患者一般情况良好，食欲与体重多无明显下降，可伴皮肤瘙痒和黄疸。实验室检查肝功能、胆酸、血脂可能增高，但自身抗体如抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体可能阳性，瘙痒症状即使在妊娠结束仍不消失，或者消失后重现。

HELLP综合征

以溶血、肝酶升高及血小板减少为主要特点，是妊娠期高血压疾病的一种严重的特殊形式。临床症状不典型，表现多样化，常伴有全身不适、头痛、恶心、呕吐、上腹痛、肝大、腹水、黄疸、出血倾向，甚至出现呼吸窘迫、心衰，体格检查可以没有任何阳性体征。患者一般均具有妊娠高血压疾病的典型症状，根据血象、凝血功能、肝肾功能的紊乱一般诊断不困难，特别是出现溶血、肝酶升高及血小板减少时强烈提示该症，妊娠终止后临床表现及实验室检查多能迅速恢复。

肝外胆汁淤积症

肝外胆汁淤积症是指肝外胆道系统由于结石、炎症或肿瘤等引起部分或完全性的机械性梗阻，妊娠期与非妊娠期肝外胆汁淤积症表现基本相同，可出现不同程度腹痛，伴瘙痒或黄疸。除依靠病史和症状外，肝胆系统B超有助于提高诊断正确率。

药物性肝损

药物用量过大、种类过多或用药时间过长，可能对肝脏造成伤害，出现黄疸、转氨酶升高等肝功能异常。鉴别主要依靠病史，患者一般有肝毒性药物，如解热镇痛消炎药、镇静催眠药、抗结核药、某些抗菌药和激素类药物等使用史。

妊娠期肝内胆汁淤积症治疗目标是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，延长孕周，改善妊娠结局。

降胆酸治疗能减轻孕妇症状、改善胆汁淤积的生化指标和围产儿预后。常用药物有熊去氧胆酸，为妊娠期肝内胆汁淤积症治疗的一线用药，瘙痒症状和生化指标多数可明显改善。治疗期间根据病情，每1~2周检查一次肝功能，监测生化指标的改变。S-腺苷蛋氨酸为妊娠期肝内胆汁淤积症临床二线用药或联合治疗药物，可口服或静脉用药。

对于轻度妊娠期肝内胆汁淤积症、无产科和其他剖宫产指征、孕周＜40周者，可考虑阴道试产。产程中密切监测宫缩及胎心情况，做好新生儿复苏准备，若可疑胎儿窘迫，应适当放宽剖宫产指征。对于重度妊娠期肝内胆汁淤积症，既往有妊娠期肝内胆汁淤积症病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡病史、高度怀疑胎儿窘迫、存在其他阴道分娩禁忌症者，应行剖宫产终止妊娠。

促胎肺成熟

地塞米松可用于有早产风险的患者。

改善瘙痒症状

炉甘石液、薄荷类、抗组胺药物对瘙痒有缓解作用。

预防产后出血

当伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时，可补充维生素K，口服或肌内注射。

妊娠期肝内胆汁淤积症可以治愈，一般产后即可恢复正常。

妊娠期肝内胆汁淤积症患者如果治疗及时，一般不会影响自然寿命。

产后生化指标复査、肝功能复査应至少推迟至产后10天，绝大多数妊娠期肝内胆汁淤积症患者的瘙痒症状和生化指标异常在分娩后会迅速缓解，产后复查时应有针对性的询问和检查。由于产后10天内肝功能指标会升高，建议生化指标复査至少推迟至产后10天。若分娩后症状或生化指标异常持续3个月以上，应建议咨询肝病专家。

妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇需要尽量减少动物脂肪的食用量，戒烟酒及少食辛辣刺激性食物、浓烈调味品，宜进清淡、易消化、无刺激、低脂饮食。

• 忌食辛辣刺激食物，少吃富含雌激素的食物，如辣椒、豆制品。

• 多进食西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物。

• 注意进食早餐，可少量多次进食。

• 提高患者对疾病的认识及重视，了解自身疾病严重性和所面临的风险。

• 居住环境要安静、舒适，提高睡眠质量，尽量采取左侧卧位。
  

• 学会自我监测病情，如自数胎动等。

• 避免搔抓皮肤，穿着棉质衣物，勤换洗衣物，保持皮肤清洁卫生，避免感染。

鉴于妊娠期肝内胆汁淤积症主要危及胎儿，病情评估主要目的在于预测胎儿风险，同时需关注孕妇的下列指标：

孕妇生化指标监测

• 对于血甘胆酸10.75～21.5pmlL、总胆汁酸10～20μmol/L或丙氨酸转氨酶＜100U/L，且无宫缩者，若孕周＜32周，在1～2周内复査；若孕周＞32周，应于1周后复査。

• 对于血甘胆酸＞21.5μmol/L、总胆汁酸＞20μmol/L或丙氨酸转氨酶＞100U/L者，无论孕周大小，均需1周后复査。根据临床症状是否缓解及实验室检査综合评估治疗是否有效，如治疗有效，则继续服药治疗，如病情无好转，需调整治疗方案，及时住院治疗。

• 对于重症患者，3天后复査生化指标。

胎儿宫内状态监测

通过自数胎动、胎心电子监护、脐动脉血流分析、产科B超、羊膜腔穿刺和羊膜镜检查来了解胎儿宫内情况。

对于妊娠期肝内胆汁淤积症，做好早期筛查及孕期监测，可提高疾病检出率、降低母儿并发症、提高胎儿存活率。

• 前次妊娠患有该疾病应高度注意，并在孕前行产前咨询。

• 如果患有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、胆结石或胆囊炎、非酒精性胰腺炎等，也应提前向产科医生告知。

• 如果有高危因素，应高度重视自身症状及胎动等情况。

• 若需辅助生殖技术妊娠者，建议单胎妊娠以降低发病率。

• 平时优质低蛋白饮食，避免进食动物内脏、肥肉等。