便血

下消化道不同的出血位置，会造成大便中带有不同颜色的血液，如空肠位置出血或者上消化道出血会导致柏油状的黑便；横结肠上部的位置出血会造成暗红色的血便。同时还可以根据出血的速度和出血量判断出血的位置，如大便呈鲜红色且排血量大，流血速度较快，通常是空肠位置出血，而其他部位出血则流血的速度偏慢，排血量也不会很大。

休克

当成年患者出血量少于0.5L时，即为人体总血量的10%左右时，不会产生明显的症状和体征指数变化。一旦出血量高于0.5L时，就会出现头晕、血压下降、全身无力等症状。当患者出血量超过1L时，已达到人体总血量的25%，就会发生四肢发冷、脸色惨白、排尿少和口唇发绀等严重的体征变化

腹痛

慢性反复上腹痛，呈周期性和节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃殇；上腹绞痛或伴有黄疸者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或服血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞等。

伴里急后重

里急后重即感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示肛门、直肠疾病，见于直肠炎及直肠癌。

发热

便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病。也见于部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。

全身出血倾向

便血伴皮肤黏膜出血者，见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。

皮肤改变

皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门静脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。

腹部肿块

便血伴腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、肠套叠及克罗恩病等。

急性下消化道出血最常见的症状是血便，病情急、变化快。患者可同时伴有贫血、全身乏力、腹痛、全身皮肤黏膜出血症状。临床上多考虑消化系统疾病和血液系统疾病，应积极就诊。

• 有便血，伴有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。

• 有暗红色血便、鲜血便或者洗肉水样便，怀疑下消化道出血。

• 血便次数增多，肠鸣音活跃，提示有活动性出血。

• 患者出现便血或黑便症状出血量较少时，可就诊于消化内科。

• 下消化道出血量较大时，患者会出现神志不清、面色苍白、血压下降等表现，应就诊于急诊科。

• 患者若同时伴有全身皮肤黏膜出血，检查提示过敏性紫癜等血液系统疾病，则应就诊于血液科。

• 若为肠息肉出血或内科保守治疗后仍出血不止的患者，需到外科进行手术治疗。
  

• 因为什么来就诊的？

• 便血是一过性还是持续的？

• 目前都有什么症状？(如便血、黑便、腹痛等)

• 是否有以下症状？(如发热、里急后重、腹部肿块、皮肤黏膜出血等症状)

• 既往有无其他的病史？

体格检查

皮肤黏膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张、浅表淋巴结有无肿大；腹部检查要全面细致，特别注意腹部压痛及腹部包块；常规检查肛门、直肠，注意痔疮、肛裂、肛瘘，需直肠指检有无肿块。

实验室检查

常规查血尿便及生化检查，怀疑伤寒者需做血培养及肥大试验；怀疑结核者要完善结核菌素试验；怀疑全身性疾病者应完善凝血等相应检查。

结肠镜检查

结肠检查可对由直肠、痔、结肠肿瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、血管畸形、血管瘤、息肉、憩室等造成的下消化道急性出血进行准确诊断，在条件具备的情况下，可允许局部治疗。对于有禁忌症的患者，要慎用结肠镜检查。结肠镜检查的一个很重要的作用就是可以发现微小的病变和出血点，为下一步的诊断和治疗。如果患者的血便颜色为暗红色，首先选用纤维结肠镜检查，便于观察乙状结肠与回盲瓣之间的肠道是否出血，进一步了解病症和性质，也可根据病情在结肠镜下创造止血手术条件。应用纤维结肠镜进行检查时，也会遇到困难而不得不终止操作，如因粪便和血凝块等阻止检查，此时也只能适当停止，寻找合适的时机再次进行结肠镜检查，将能检查到的位置检查完毕即可。采用适当的止血手术和辅助手段治疗，大多数的患者可以控制出血。肠道中的积血帮助肠道排空，可提高再次结肠镜检查的视野，等患者有所好转可提高诊断的准确

小肠镜检查

小肠镜检查可全面检查Treitz韧带以远的整个肠黏膜，同时在进行空肠镜检查时，可根据当时的情况采取适当的治疗措施，如可采取切除息肉的办法治疗息肉引起的出血症状。胶囊内镜检查，也是小肠出血部位定位诊断的重要手段。

钡餐检查

钡餐检查，特别是气钡双重比较造影，作为结肠镜检查的有效补充检查手段，可发现小肠的微小病变，同样对结肠炎变异也具有良好的诊断效果。

多排螺旋CT

多排螺旋CT成像快、空间分辨率高，在诊断消化道出血方面得到了一定应用，增强CT可利用造影剂流出肠道外直接诊断出血。经外周静脉注入造影剂的多排螺旋CT具有安全、快速、简单的特点，还可同时发现肠道病变，对于急性下消化道出血尤其是血流动力学不稳的患者是一种重要的检查手段。

选择性动脉造影

选择性动脉造影是诊断下消化道出血病因的重要补充手段，它的原理是构建影像来准确定位出血的位置，因此被认为是比较理想的方式，具有重要的应用价值。这种方法最大的特点就是确诊率高，不受周围肠环境的影响。当出血的速度大于0.5mm/min时，肠黏膜上动脉造影就能够发现造影剂外溢的现象；当出血的速度低于0.5mm/min时，虽然造影剂不发生外溢，但是有利于肿瘤、炎性肠病和血管畸形等病症的发现。相关的文献也同样说明了选择性动脉造影检查手段具有准确定位的特点，即使不在出血的阶段也可以发现血管异常。这种方法的缺点就是有不良反应，通常不良反应发生率为5%左右，属于有创检查，因此当其他方法不能准确定位时才考虑采用，不作为首选。

外科检查

对于各种检査均不能明确的出血灶，患者发生危及生命的大出血时需手术探查。对于某些手术探查不易发现的微小病变尤其是血管病变以及内镜检查禁忌、检查失败或技术困难者，可借助术中内镜检查寻找出血灶。

根据黑便、血便和失血性周围循环衰竭等临床表现，粪便潜血试验阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降等实验室证据，可诊断下消化道出血。但须排除消化道以外的出血因素，如食物及药物引起的黑便，如动物血、炭粉、铁剂或胡剂等药物，详细询问病史可以鉴别。在难以与上消化道出血进行鉴别时可常规行胃镜。

急性下消化道出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。应根据出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的处理方法。

支持治疗

取卧位，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。严密监测病人生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察血便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；对老年病人根据情况进行心电监护。

积极补充血容量

尽快建立有效的静脉输液通道和补充血容量，必要时留置中心静脉导管。立即查血型和配血，在配血过程中可先输平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂。输液量以维持组织灌注为目标，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年病人必要时可根据中心静脉压调节输入量。以下征象对血容量补充有指导作用：意识恢复、四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；脉搏及血压正常；尿量>0.5mv(kg.h)；中心静脉压改善。下列情况为输浓缩红细胞的指征：收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；心率增快，大于120次/分；血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%；输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。

痔疮

可予以直肠栓剂抗炎治疗、注射硬化剂及结扎疗法。

息肉

内镜下切除。

重型溃疡性结肠炎

凝血酶保留灌肠有助于直乙结肠止血。

血管病变

内镜下止血；止血效果差时，可行血管介入栓塞治疗。

过敏性紫癜

可用糖皮质激素，如甲泼尼龙静脉滴注，病情缓解后改口服泼尼松。

各种肿瘤

手术切除。

凝血酶

凝血酶灌肠对左半结肠以下出血有效。

血管活性药物

血管加压素，生长抑素静脉静滴可起到一定的止血作用，另外在动脉造影之后，动脉静滴血管加压素对右半结肠及小肠出血的止血效果比静脉给药更有效。

抗凝药物

低分子肝素对血管堵塞性疾病的早期应用多是有效的。

多巴胺

帮助细胞传送脉冲的化学物质。它与人的感觉、情欲有密切的联系，它能够传递兴奋、开心的信息。当大量出血造成低血压时，可使用多巴胺等药物维持血压。

经过内科治疗无效，仍出血不止，危及生命时，无论病变是否确诊都应该进行紧急手术，如进行小肠部分切除术、结肠部分切除术、直肠癌根治术、肠管切开缝扎止血手术和血管的取栓术等。

内镜下治疗应提供给具有高危内镜下出血特征的人群，如活动性出血(喷射或渗出)、非出血性可见血管或凝血块附着的患者。对有复发性出血证据的患者来说，如果提示内镜下止血，则考虑重复结肠镜检查。经药物、内镜及介人治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均有手术指征。

能否治愈与造成下消化道出血的病因相关，如单纯的肠道息肉所致出血一般可以达到临床治愈，但炎症性肠病一般不能治愈，以改善症状为主。

患者的预期寿命也与具体的病因相关，应具体情况具体分析，如肠息肉、胃肠炎一般不会影响患者寿命，但结直肠癌患者止血后，具体寿命有无转移及病理分期相关。

复诊时间及复诊时的检查项目，视急性下消化道出血的病因及治疗方法不同而有所不同。

消化道活动性出血期间禁食，止血后可遵医嘱流质饮食，忌辛辣油腻，生冷饮食。饮食均衡，避免暴饮暴食。

• 活动性出血期间饮食可刺激胃酸分泌，使出血进一步加重，因此应禁饮食。

• 止血后可在医师指导下给予流质饮食，如米汤、肉汤、豆浆、牛乳等。

• 忌生冷、油腻及咖啡、浓茶等刺激性饮品。

急性下消化道出血的护理要尽早进行，注意监测生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。还应协助患者卧床休息，直到出血停止，并做好解释工作，消除患者紧张的心理。

• 卧位，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

• 消化道出血患者会出现紧张、焦虑、恐惧心理，因此医生应向患者积极的说明病情、预后和诊疗方案，帮助患者了解目前情况，缓解患者的焦虑与恐惧。此外，家属们应耐心安慰、细心护理，帮助患者疏导焦虑情绪。

严密监测病人生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪、血便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；对老年病人根据情况进行心电监护。

若出现血便次数增多、肠鸣音活跃等症状，需考虑是否有下消化道活动性出血，此时需及时就诊。

下消化道出血的预防主要是做好病因预防，积极治疗原发病，以免病情进一步进展后引起下消化道出血。出院后应做好随访工作，定期复查，预防复发。

患者出现便血症状时，应积极就诊后完善直肠指诊、便常规及肠镜检查等早起筛查病因，以免引起急性下消化道出血。

• 当患者患有胃肠道疾病如溃疡性结肠炎、结肠息肉、感染性肠炎等，应就诊于正规医院的消化内科或普通外科，积极治疗原发病，以免病情进一步进展后引起下消化道出血。

• 下消化道出血患者出院后应做好随访工作，定期复查，预防复发。

• 日常生活中避免不易消化的食物

• 患有痔疮等疾病的患者，排便时不可过度用力，以免加重腹部压力。