肩关节结核是由结核分枝杆菌侵入肩关节，而引起的一种少见的继发性感染性疾病，主要是由于结核原发病灶中的结核杆菌经血液传播到达肩关节，引起感染所致。肩关节结核起病多较缓慢，症状隐匿，可无明显全身症状或只有轻微结核中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力，典型病例还可见消瘦、食欲缺乏、贫血等症状，疾病早期肩部隐痛，活动后加剧，部分患者可有肩部肿胀等表现。本病的治疗应采用综合治疗方法，包括休息、抗结核药物治疗、局部治疗和手术治疗等，以抗结核治疗为主，一般可治愈，预后较好，但一旦发展为全关节结核，规范治疗后可能遗留关节功能障碍，若未及时治疗，还有可能遗留关节畸形及小儿骨骺破坏等，严重影响患者的生活质量。

单纯滑膜结核

单纯滑膜结核仅有关节滑膜结构病变。

单纯骨结核

单纯骨结核仅有骨质病变。

全关节结核

关节滑膜结构和骨质，两者均有病变为全关节结核。

肩关节结核主要病因为患者有结核原发病灶存在，好发于肺结核或消化道结核患者、与肺结核患者有密切接触的人群，以及糖尿病、艾滋病、营养不良者、免疫抑制剂等免疫力低下人群，长期使用激素等药物等因素可以诱发本病。

肩关节结核其原发灶绝大多数源于肺结核，80%以上的原发病灶在肺和胸膜，其余在消化道和淋巴结，原发病灶中的结核杆菌一般是通过血流到达肩关节，当机体免疫力下降或疾病造成自身抵抗力下降时，引起感染。

长期使用激素类药物、免疫抑制剂等，导致机体免疫力低下，从而诱发结核分枝杆菌感染。

肩关节结核比较少见，其发生率较低，占上肢三大关节结核的第2位，占全身骨关节结核1.7%，双侧同时发病者十分少见。据以往统计，本病发病多为成年人，尤以青壮年最为多见，儿童发病则甚少。

肺结核或消化道结核患者

存在结核的原发病灶，可通过血液传播感染肩关节。

与肺结核患者有密切接触的人群

肺结核可通过呼吸道传播，接触肺结核患者易导致自身结核分枝杆菌感染，可引起肺结核产生，经血液传播导致肩关节结核。

糖尿病、艾滋病、营养不良者、长期使用激素、免疫抑制剂者

此类患者免疫力低下，容易感染结核分枝杆菌。

全身症状

病变活动期可见低热、盗汗，乏困无力、食欲减退和消瘦，血沉加快等结核中毒症状。

局部症状

疼痛与压痛

长时期的肩部酸痛。当单纯性滑膜结核发展为全关节结核时，疼痛加剧。单纯性骨结核在病灶部有压痛，而滑膜结核或全关节结核则在患肩的前、后方及腋窝部有压痛。

功能障碍

肩关节外展及旋转受限。单纯性骨结核多不明显;滑膜结核早期出现，患者自述脱衣、梳头，抓背感到困难。

肿胀

因脓性分泌物不多，故肿胀不明显。当合并混合感染，肿胀才明显，可在盂肱关节前、后方或肩峰下发生，以及软组织肿胀。

肌肉萎缩和畸形

患侧三角肌、冈上、下肌均明显萎缩。由于关节囊的破坏、肌肉萎缩和上肢下垂的重力作用，使肱骨头向下脱位，出现“方肩"畸形。

脓肿和窦道

发生在滑膜的结核病灶，渗液较多，产生脓肿，一般较少，多为单发。寒性脓肿溃破形成窦道，继发混合感染时，形成多个窦道。

部分患者有肩关节肿胀、肩部运动功能受限等症状。

结核性脓肿

结核进一步发展，导致病灶部位积聚了大量脓液结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死组织。由于无红、热等急性炎症反应表现，故结核性脓肿称为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓液可经过组织间隙流动，形成病灶之外的脓肿；也可以向体表溃破成窦道，经窦道流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样坏死物质流出；脓肿也可与空腔内脏器官沟通形成内瘘，如与食管、肺、肠道和膀胱相通，可咳出、经大便或尿液排出脓液，脓肿若经皮肤穿出体外则形成外瘘。

肌肉萎缩、肩关节半脱位或脱位

肩关节结核患者可能因为患侧肩部疼痛，活动后加剧而减少活动患侧肩关节，因关节周围肌肉长期废用而多萎缩，少数患者久之可致肱骨头半脱位和脱位。

当患者出现肩部疼痛、肿胀等症状时要及时到骨科就诊，通过T细胞斑点试验以及影像学检查，结合肩部活动后加剧疼痛、肩部肿胀、午后低热、盗汗、乏力等表现可对肩关节结核进行诊断，但要注意本病要与普通化脓性感染、骨肿瘤等疾病相鉴别。

• 接触过肺结核人群，特别是免疫力低下者，一旦出现午后低热、盗汗等全身症状都需要在医生的指导下进一步检查。
  

• 发现肩部疼痛、活动后加剧，午后低热、盗汗、乏力、消瘦等症状，高度怀疑肩关节结核时，应及时就医。

• 已经确诊肩关节结核的患者，若出现肩部肿胀、肩部剧烈疼痛、肩部运动功能受限等，应立即就医。

患者应优先考虑去骨科就诊。

• 身体部位是否存在囊肿的情况？

• 肩部疼痛是怎么发现的？持续多久了？活动后会加重吗？

• 目前都有什么症状？(如肩部疼痛、午后低热、盗汗、乏力、消瘦、肩部肿胀等)

• 是否感染过结核或与结核患者密切接触史？

• 是否长期服用激素类药物或免疫抑制剂？

• 既往有无其他的病史？

血常规检查

可有轻度贫血，血白细胞计数一般正常，仅约10%病人有白细胞升高，有混合感染时白细胞计数增高。

血沉

在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。

C反应蛋白

C反应蛋白的高低与疾病的炎症反应程度关系密切，故C反应蛋白亦可用于诊断结核活动性及临床疗效的判定。

细菌学检查

脓或关节液涂片镜检找到抗酸杆菌或结核分枝杆菌培养阳性，可诊断为肩关节结核，但阳

性率较低，结合临床资料对诊断具有重要意义。

结核菌素试验

试验结果不能简单用于确诊或否定结核，强阳性者对成年人有助于支持结核病的诊断，或考虑为近期有结核感染，但尚未发病，对儿童特别是1岁以下儿童可作为结核诊断的依据。

γ-干扰素释放试验

检测结核感染者体内特异的效应T淋巴细胞，可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断。其中T细胞斑点试验是最常用的检测方法，具有灵敏度高、诊断快准的特点，但有一定的假阳性率。

分子生物学检查

结核分枝杆菌基因检测技术，可以直接对结核分枝杆菌的种系进行分类、鉴定和药敏的检测，具有操作简便、反应快速、灵敏度高、特异度高等优点。

X线检查

X线检查对诊断肩关节结核十分重要，但一般在起病6~8周后才有X线平片改变，故不能作出早期诊断。其特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。随着病变发展，可出现边界清楚的囊性变，并伴有明显硬化反应和骨膜反应，可出现死骨和病理性骨折。

CT检查

CT呈现二维或三维图像，可提供比X线平片更多的信息。可以清晰地确定病灶的位置、死

骨的情况、软组织病变的程度，特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT导引下穿刺抽脓和活检。

MRI检查

MRI可在结核炎症浸润阶段即显示异常信号，比其他检查方法更为敏感，有助于早期诊断。

超声检查

超声可以探查深部寒性脓肿的位置和大小，定位穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。

病理检查

病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查是确诊的重要方法，病理学检查可见典型结核性肉芽肿，且通过抗酸染色或其他细菌学检查证据证明为结核杆菌感染是确诊的依据。在结核病灶清除术中细菌学标本的提取与送检是必要的，结核细菌学检查和病理组织学检查同时进行，互为补充，可提高确诊率。

• 可有结核病史或结核病人接触史。

• 好发于20~30岁为多见，男略多于女，且以左侧多见。

• 病程长，症状轻，就医时间晚，并多合并其他结核或已形成窦道、感染。

• 症状与体征：初期，关节外形、症状并不明显，局部不红不热，亦无肿胀，仅觉患处隐隐酸痛，劳累后加重，休息后减轻。继而关节运动受限，不能上举和外旋，穿脱衣均感不便。肩部肌肉呈进行性萎缩。中期，关节破坏加重，疼痛和功能障碍更加明显，因关节破坏所产生的脓腐穿破关节囊，流注于腋窝下或肩后方、三角肌前缘或肩胛下缘，形成不易破溃的寒性脓肿。后期，寒性脓肿穿破皮肤外溃，形成窦道时流清稀脓液或夹有豆腐花样腐败物，久不收口，由于关节囊的破坏、肌肉的萎缩和上肢的重力作用，使肱骨头向下脱位，出现“方肩”畸形。

• 结合实验室及X线检查结果。结合与肺结核患者接触史，T细胞斑点试验阳性以及X线显示区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影，即可确诊。

普通化脓性感染

普通化脓性感染也可有骨质破坏、骨质疏松及关节周围软组织肿胀的表现，但是临床上常有红、肿、热、痛表现和近期其它部位的感染史，影像上常因关节腔积脓而表现为关节间隙增宽。而肩关节结核常为肩部隐痛及全身症状，急性表现少见，且X线特征性表现则为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。因此，普通化脓性感染和肩关节结核根据病史、临床表现及影像学特征可鉴别。

骨肿瘤

骨肿瘤临床病程较短，影像表现为病程发展快，骨病灶边缘无硬化、软组织为直接浸蚀或局部推移，而不是肿胀表现。增强扫描时肿瘤的软组织肿块很少出现边缘强化，而结核周围脓肿的环形边缘强化是其特征性表现，二者即可鉴别。

急性或慢性化脓性关节炎

急性期全身中毒症状和局部炎症现象明显，多迅速形成脓肿或破溃形成窦道。慢性化脓性关节炎多有急性发病的病史。X线片早期关节间隙加大，以后可能发生病理性脱位。晚期关节间隙变窄，肱骨头、肩峰密度增高，以增生改变为主。

肩关节周围炎

发病年龄在50岁左右，女性多于男性，多因受凉或外伤等诱发因素而发，早期疼痛症状较明显，逐渐出现功能障碍，局部无明显胖肿，压痛多在肱二头肌长头肌腱沟处，或大结节附近。X线检查无骨质破坏。

肩关节结核治疗应采用综合治疗方法，包括休息、抗结核药物治疗、局部治疗和手术治疗等，其中抗结核药物治疗贯穿整个治疗过程，在肩关节结核治疗中占主导地位。

支持治疗

注意休息、避免劳累，合理加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素，有贫血者应纠正贫血。

异烟肼

异烟肼为目前常用的一线抗结核药物，为首选药物。主张联合用药，在原发耐药率较低的地区，强化期可用三药联用。在原发耐药率较高的地区，强化期应四药联用，治疗应遵循抗结核药物的治疗原则，即早期、联合、适量、规律、全程。异烟肼主要的副作用为周围神经炎、肝功能损害，偶尔可有癫痫发作，服药期间应定期查肝功能，以了解肝功能情况，可同时服用保肝等药物。

利福平

异烟肼为目前常用的一线抗结核药物，也为首选药物，其常见的副作用为消化道症状，可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等，少数患者可发生黄疸及转氨酶升高，有肝胆疾病史的患者禁用该药，在常规剂量下应用时也应定期检查肝功能。

吡嗪酰胺

吡嗪酰胺也为目前常用的一线抗结核药物，其副作用少见，以肝脏损害为主，少见的副反应还有血尿酸升高及诱发关节痛，故痛风患者禁用。

链霉素

链霉素也为目前常用的一线抗结核药物，由于链霉素对第8对脑神经有强烈的毒性作用，现已不将链霉素作为首选药物，如果应用，亦作为强化治疗，用药不超过3个月，儿童需慎用。

乙胺丁醇

乙胺丁醇也为目前常用的一线抗结核药物，其副反应很少，为安全系数高的抗结核药，但该药长时间服用可偶发神经炎，与剂量有关，使用较小剂量时很少发生，还可偶见球后视神经炎，儿童需慎用。

手术治疗的禁忌症为伴有其他脏器活动期结核者，病情危重、全身状态差以及合并其他疾病不能耐受手术者。由于手术可能造成结核杆菌的血源性播散，为提高手术的安全性，术前应规范抗结核药物治疗4~6周，至少2周，术后要继续完成全部规范化疗程。主要的手术方式有脓肿切开引流术、病灶清除术、关节置换以及关节融合。

脓肿切开引流术

寒性脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可以做寒性脓肿切开引流，待全身情况改善后再行病灶清除术。但脓肿切开引流必然会形成慢性窦道，为以后的病灶清除术带来很多困难。

病灶清除术

在全身性抗结核药物治疗下行病灶清除术，可以在短时间内取得比较好的疗效。病灶清除术的手术适应症为经保守治疗效果不佳，病变仍有进展；有明显的死骨及较大脓肿形成；窦道流脓经久不愈等。

关节置换、关节融合

晚期全关节结核，破坏关节致关节功能障碍，活动受限，可行关节置换、关节融合，可以改善关节功能。

局部制动

有石膏固定、支具固定、牵引等。目的是保证病变部位的休息，减轻疼痛，固定制动甚为重要。临床实践证明，全身药物治疗及局部制动疗效更好。

局部注射

局部注射抗结核药物具有药量小、局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。常用药物为异烟肼，每次穿刺时如果发现积液逐渐减少，液体转清，说明有效果，可以继续穿刺抽液及注射抗结核药物，如果未见好转，应及时更换治疗方法。不主张对寒性脓肿进行反复抽脓、注入抗结核药物，多次操作会导致混合性感染和形成窦道。

肩关节结核一般能治愈。

本病一般不会影响患者的自然寿命。

本病晚期病变静止后可有各种后遗症，如关节腔粘连导致关节功能障碍、畸形，如关节屈曲挛缩畸形、脊柱后凸畸形，小儿骨骺破坏导致肢体不等长等。

肩关节结核患者行抗结核治疗后，每3个月复查肝肾功能、血沉以及CT检查，监测抗结核治疗药物的不良反应以及患者病情缓解情况。

此病无特殊饮食调理，注意饮食营养丰富均衡即可。

肩关节结核患者在生活上需进行相应的护理，对患者进行隔离，独立起居，治疗的同时注重肩部锻炼，应密切观察病情变化，患者应遵医嘱用药，监测药物的不良反应，定期复诊，改善预后。

隔离治疗

肩关节结核患者由于多数都有肺结核原发病灶，具有传染性，需独立起居，日常戴口罩，避免结核传染。

肩部锻炼

手术患者术后尽早下床活动，术后用三角巾或支具悬吊患肢3周后从小范围活动开始锻炼肩关节，非手术患者需要用支具将肩关节固定在功能位，抗结核治疗期间，每日2次取下支具，行肩关节各个方向的活动锻炼，每次锻炼20分钟。

日常生活中需监测患者的病情变化，如肩部疼痛、午后低热、乏力、盗汗、消瘦等症状是否缓解，同时抗结核药物使用期间，需监测患者对药物的不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、黄疸、关节痛等。

患者需要了解各类抗结核药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，应严格遵医嘱服药，肩关节结核有其治愈停药的标准，严禁患者擅自停药或更改剂量，需遵医嘱停药，且用药期间定期复诊监测肝肾功能，并同时服用保肝药物，一旦出现肝损害、神经毒性过敏反应、胃肠道反应、肾损害等药物不良反应，应立即就医。

肩关节结核的根本预防为避免结核感染，对糖尿病等免疫力低下人群应避免接触肺结核患者，对接触过肺结核者，一旦出现全身症状，及时行结核筛查，已有结核原发病灶者，应积极治疗，对肩关节结核的预防可起到一定的作用。

对接触过肺结核的人，一旦出现午后低热、乏力、盗汗、消瘦等症状，需及时就医，行T细胞斑点试验进行结核筛查，及时发现并治疗，预防继发性结核，如肩关节结核等。

• 已有结核原发病灶存在的患者，如肺结核、消化道结核等，应积极治疗，尽早治愈，防止肩关节结核的出现。

• 糖尿病、艾滋病、长期使用激素或免疫抑制剂者，应避免接触肺结核患者，防止感染。

• 避免接触结核病患者，避免和结核患者共用衣服等。

• 去往人多的地方时，应戴口罩，做好自身防护。