寡免疫复合物新月体肾炎较为少见,是Ⅲ型急进型肾小球肾炎,为少免疫复合物沉积型,肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积,是系统性小血管炎的肾脏受累的主要表现,且大部分患者合并血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性,临床多表现急进型肾炎综合征,且肾组织病理损害严重。病情进展迅速,表现多样化而缺乏特异性,可见肺、皮肤、血液系统、神经系统和消化系统等肾外器官组织受累,严重者可导致肾功能减退,目前缺乏特异性治疗方法。患者预后较差,存活率仅为44.3%。
寡免疫复合物新月体肾炎按抗中性粒细胞胞浆抗体阳性与否可分为以下两种:
首发症状为呼吸道症状,肺部浸润常见,预后较差。
首发症状为浮肿蛋白尿,以皮疹为首发症状的仅见于此型,急性病变重,阴性病变轻,预后较好。
寡免疫复合物新月体肾炎的发生通常认为与系统性小血管炎有关,是系统性小血管炎的肾脏受累的主要表现,多由引起血管炎的相关疾病所致,如显微镜下多动脉炎累及肾脏的血管炎、韦格纳肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎。本病多发生于中老年男性,肾脏疾病家族史者,且与遗传,环境,感染等诱发因素密切相关。
容易复发,预后较差,半数以上的患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。
仅累及肾脏,其临床病理特征与显微镜下多动脉炎相似。
主要累及呼吸道和肾脏,如口腔或鼻部溃疡、鼻痂、肺部结节等,肾脏损害表现为血尿甚至急进性肾炎。
常有变态反应病史,如哮喘、过敏性鼻炎等。
遗传因素可能参与了血管炎的发病机制,显微镜下型多动脉炎与HLA-DP,SERPINA1相关,韦格纳肉芽肿与HLADQ相关,遗传因素与抗中性粒细胞胞浆抗体相关性比显微镜下型多动脉炎更高,有研究C3和CTLA-4基因与抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎相关,表明补体和T细胞活化可能在疾病发生中起重要作用啊。
如空气污染和二氧化硅与疾病的发生密切相关。
病毒和溶血链球菌是主要的诱因,抗中性粒细胞胞浆抗体阳性患者隐藏可与蛋白水解酶3-反义RNA释放的蛋白反应的抗体,这些蛋白酶的氨基酸序列与微生物和病毒的蛋白具同源性。
寡免疫复合物新月体肾炎多发生于中老年人,是国外最常见的新月体肾炎,占新月体肾炎总数的66%,在中国它仅次于Ⅱ型免疫复合物型新月体肾炎,占新月体肾炎总数的25%。寡免疫复合物型肾炎抗中性粒细胞胞浆抗体阳性率为66.7%,累计肾病存活率为44.3%。
随年龄增加,肾脏功能衰退,机体免疫力下降,患病率明显升高,在流行病学调查中,尤其以男性多见。
在临床上发现有部分病人有肾病家族史,亲属发病率部分升高。
如艾滋病,结核等,此类疾病患者自身免疫能力明显减退,易继发肾病的发生。
寡免疫复合物新月体肾炎临床多表现急进型肾炎综合征,出现血尿,蛋白尿,少尿及无尿,肾功能急剧恶化,多数患者伴有发热,乏力,体重下降等系统性血管炎的表现。此外可出现咯血、眼底出血、关节肿痛等其他症状,易并发尿毒症、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎及肺出血等并发症。
常见,多为无痛性,全程性血尿,可呈镜下或肉眼血尿,持续性或间歇性。
正常人尿中因蛋白含量低,尿常规定性实验不能测出,而寡免疫复合物新月体肾炎患者肾小球滤过膜严重受损,可出现大量蛋白尿,尿蛋白>3.5g/d。
病情严重时,患者可出现急性肾损伤,肾功能急剧恶化,表现为少尿或无尿,导致机体代谢紊乱,危及生命。
寡免疫复合物新月体肾炎患者与血管炎密切相关,从而出现炎症所引起的全身症状。
系统性小血管炎浸润肺部血管破裂致咯血的发生。
病变累计眼底血管。
多与抗中性粒细胞胞浆抗体阳性有关。
由于寡免疫复合物新月体肾炎会导致肾功能减退,当疾病发展致终末阶段,机体即可此出现代谢产物潴留,水电解质酸碱平衡失调为主要表现甚至累计全身各系统的尿毒症表现。
由于寡免疫复合物新月体肾炎血清中抗中性粒细胞胞浆抗体呈阳性,故多累及小血管,也可有中或小动脉受累,表现为全身症状如发热,乏力及全身各系统症状。
当肺脏表面抗中性粒细胞胞浆抗体与肾脏表达一致。即可出现肺脏受累,多表现为呼吸道症状,包括咯血及呼吸困难。
寡免疫复合物新月体肾炎由于病因尚未明确,但起病急骤,发展迅速,肾脏受累严重,有高危因素存在时要进一步检查,当出现典型症状体征时要及时就医,通过尿液检查、血清抗中性粒细胞胞浆抗体检测、肾脏穿刺活检等辅助检查确诊疾病,同时本病应与急性肾小球肾炎等疾病相鉴别。
对于有高危危险因素长期存在的人群需要在医生的指导下进一步检查。
出现血尿、蛋白尿、高血压等典型急性肾炎综合征症状或其他肾外脏器受累症状如咯血,眼底出血,关节痛及时就医。
已经确诊寡免疫复合物新月体肾炎者若出现肾功能急剧减退,出现少尿无尿,伴有神经精神系统的症状时立即就医。
患者应优先考虑去肾内科就诊。
出现咯血,呼吸困难症状时去呼吸内科。
出现眼底出血,视力模糊症状时去眼科。
出现关节疼痛可到风湿免疫科。
因为什么来就诊的?
有无肉眼血尿,若有肉眼血尿,其为是一过性的还是持续性的?
目前都有什么症状?(如蛋白尿、水肿、高血压、咯血等)
曾经做过哪些检查与治疗,检查及治疗结果如何?
既往有无其他的病史?
每高倍镜视野≥3个红细胞则为血尿,应进一步判断血尿的来源。24小时尿蛋白定量>150mg诊断为蛋白尿,这些检查进一步提示肾脏疾病。
血清学检查,抗中性粒细胞胞浆抗体阳性虽可高度提示系统性血管炎的存在,但并不能仅仅以此诊断血管炎。
病理检查见新月体新旧不等,节段襻坏死和(或)间质小动脉纤维素样坏死及细胞浸润为诊断金标准。
临床上,该病表现多样化而缺乏特异性,通常以多系统损害为特点,常见肾、肺、皮肤、血液系统、神经系统和消化系统等受累,其中肾脏受累表现为急进性肾炎综合征。
肾脏病理学检查:标本中若50%以上的肾小球有占肾小囊面积50%以上的大新月体形成,且为节段襻坏死性和(或)间质小动脉纤维素样坏死及细胞浸润即可确诊。
符合以上(1)中两条以上相关症状和体征以及(2)肾脏病理学检查,即可诊断为寡免疫复合物新月体肾炎。
重症者可出现急性肾损伤,临床可呈急进型肾小球肾炎表现,与寡免疫复合物新月体肾炎较难鉴别,采用肾活检可以进行鉴别诊断。
IgA肾病、微小病变型肾病、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎等肾小球疾病若合并各种原因导致的急性肾小管间质肾病,临床可出现急性肾损伤,易被误诊为急进性肾小球肾炎,易与寡免疫复合物新月体肾炎相混淆,及时行肾活检有助于鉴别确诊。
如重症狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎和冷球蛋白血症肾损害可出现急性肾损伤,应与急进性肾小球肾炎鉴别。抗核抗体、抗双链DNA抗体及血清冷球蛋白等检测并结合各自的临床特点有助于鉴别诊断,必要时肾活检病理检查可帮助确诊。
可表现为急性肾功能衰竭,主要原因是肾脏中小动脉出现血栓性微血管病样病变,导致肾小球缺血性改变及肾小管损伤。舒张压≥130mmHg和高血压视网膜病变Ⅲ级以上(含Ⅲ级)可鉴别。
寡免疫复合物型新月体肾炎具有易复发的特点。因此,该病治疗周期分为两个阶段:诱导治疗阶段,使用大剂量免疫抑制剂在相对短的时间内诱导疾病缓解;维持治疗阶段,则主要是通过小剂量免疫抑制剂预防疾病的复发,同时要注意一般治疗,预防感染,增强患者免疫力。
注意适当休息,避免到公共场所和预防感染,适当运动,避免静脉血栓形成
治疗伊始短时间内使用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗,通过抑制NF-κB的活性,使炎症反应得以控制,并导致淋巴细胞凋亡,减少抗体形成,但长期使用易诱发及加重感染,消化性溃疡以及骨质疏松。
短时间大剂量激素冲击联合环磷酰胺静脉输注的“双冲击”疗法仍然是活动性血管炎肾损害的经典诱导治疗方案;后给予口服泼尼松和环磷酰胺长期维持,以阻止新生抗体的产生。从而达到清除致病抗体、减轻炎症反应的治疗效果。但副作用较大,可引起骨髓抑制,恶心,呕吐,出血性膀胱炎等。
霉酚酸酯抑制内皮细胞增生,并抑制内皮细胞产生黏附因子和炎症介质,尤其适用于血管炎性病变患者。副反应较环磷酰胺少,应用相对安全,但易诱发病毒性感染等,为其主要的危险因素。
本病暂无需手术治疗。
主要适应证为血清抗GBM抗体阳性、肺出血、抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎发病时表现为急性肾损伤。联合血浆置换较单纯甲泼尼龙冲击疗法更有助于使发病时肾功能已达透析程度的患者脱离透析。
对需肾脏替代治疗的急性肾损伤患者,可选择血液透析或腹膜透析治疗。对肾功能不可逆转的终末期肾病患者,在病情稳定或相应的血清学抗体(中性粒细胞胞浆抗体)转阴半年后,可行肾移植。
寡免疫复合物新月体肾炎进展迅速,常于发病后数周至数月内发展至终末期肾病,预后凶险;尚不能治愈,患者存活率有较大影响;在治疗后需要及时复诊,及时监测病情发展,调整方案。
寡免疫复合物新月体肾炎病情发展迅速,目前只能延缓病程进展,尚不能治愈。
寡免疫复合物新月体肾炎患者虽然病情进展迅速,死亡风险高,但及时救治,五年累计存活率44.3%
大部分寡免疫复合物新月体肾炎患者在病情诱导缓解后仍有复发危险,需继续维持治疗,每3个月进行尿常规、尿蛋白定量及肾功能、抗体的检测,复诊前注意保证良好睡眠,避免进食高蛋白及高盐食物以防止实验结果的误差。
寡免疫复合物新月体肾炎的患者需低蛋白饮食,控制磷的摄入,同时适当增加碳水化合物的摄入,限制高尿酸、高嘌呤类食物的摄入。
根据肾功能状况给予优质蛋白低蛋白饮食,如动物蛋白,同时控制磷的摄入。
适量增加碳水化合物的摄入以满足机体生理代谢的需要,如玉米淀粉、藕粉、西谷米。
严格限制高蛋白饮食及含高嘌呤,高尿酸类食物如高汤等。
寡免疫复合物新月体肾炎患者的护理以限制蛋白和磷的入量,从而达到减少蛋白尿,延缓肾脏病变进展,改善和缓解临床症状为主要目的,同时要预防感染,并及时处理。
患者在长期持续性治疗中需服用环磷酰胺类药物,故需要详细熟知药物的用量及不良反应,不能擅自停药。
肾功能不全者建议在医师指导下适量运动,增强免疫力,同时可避免深静脉血栓而导致肾血栓栓塞的形成。
本病患者要定期去医院进行血清肌酐的监测、尿常规的监测。
是肾功能检查的常用项目,检测快速便捷,但敏感性较低,肌酐监测可及时反映出寡免疫复合物新月体肾炎患者肾功能恶化程度。
可早期反映肾脏损伤情况,简便易行,但准确度不高,此项监测能较早提示寡免疫复合物新月体肾炎患者治疗效果及疾病进展情况。
甲基泼尼松龙的注意事项:准确执行医嘱,掌握药物的使用期。在服用激素过程中可能会出现反酸,恶心、胃溃疡,骨质疏松等副作用;同时一些患者还可能出现明显的血压升高,血糖升高的现象,如症状严重,请及时就医。
寡免疫复合物新月体肾炎患者容易复发,在病情得到缓解后要继续维持治疗,及时复查。
由于寡免疫复合物新月体肾炎病因不明,目前还没有特异而有效的预防方法。但建立良好的生活习惯,尤其饮食与运动,对预防疾病发生,或避免疾病进一步加重有益处。
对于年龄>18岁,有接受肾脏功能检查者,包括健康体检者,应进行寡免疫复合物新月体肾炎的筛查,对于中老年男性高危人群,应至少每两年筛查一次。
尿液样本采集:所有人留取中段晨尿至少10mL,用于尿蛋白、血尿检测。
预防寡免疫复合物新月体肾炎肾衰加重,其饮食中多选用优质蛋白质及高膳食纤维,睡前不易大量饮水,以保护肾脏,从而延缓肾脏损伤进展。
预防感染:日常应注意个人卫生,感染是疾病的一大诱发因素,若患有呼吸道、消化道感染性疾病应合理选择肾毒性小的抗生素,如头孢菌素,青霉素及大环内酯类抗生素。
寡免疫复合物新月体肾炎因与免疫功能低下密切相关,故应注意合理运动及规律的作息时间,以提高身体免疫力,强化身体素质。
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