器械性食管损伤指食管的医源性损伤，器械性食管损伤穿孔在临床中占食管穿孔的很大部分。主要表现有吞咽困难、胸痛气闷以及口腔、胃管内有血，治疗上大都需要进行手术处理，辅以抗菌治疗。器械性食管损伤的预后差别较大，影响预后的因素包括诊治是否延误，穿孔类型和部位，治疗方式和食管本身存在的疾病等。

器械性食管损伤因内镜检查，食管扩张术及食管置管术等操作不慎所致。如果患者本身存在食管病变或颈部短宽、颈椎僵直、骨关节骨刺及不良的牙列等情况，会加大出现损伤的概率。

技术不熟练

食管镜检查发生的损伤多见于颈段食管，常是技术不熟练致穿孔。部位常发生在健康组织的咽后壁或咽食管憩室处。造成食管憩室处损伤的危害因素包括短宽的颈部、颈椎僵直、骨关节骨刺及不良的牙列。

应用硬质材料

操作中食管损伤穿孔率较高，多发生在环咽肌部位的食管壁，因为在咽部推进食管镜时要由垂直位改变到水平位，后方为椎体，造成压迫食管后壁及撕裂。

气管内插管及插双腔管时

亦可损伤环咽肌远端的食管后壁。气管套囊长期压迫食管亦可发生穿孔。

食管狭窄及贲门失弛缓症

应用扩张探条或气囊扩张可造成狭窄部或食管远端穿孔。气囊扩张造成的食管破裂先发生在肌层，后再有黏膜层的线形穿孔，用水银扩张器最安全，发生食管穿孔的危险性较低。扩张器进入太快或扩张次数太频繁，亦可使并发症发生率增高。每次扩张应间隔1～2周，每次扩张不超过3个号逐级扩张。

病变食管扩张

更易穿孔，如食管纤维化狭窄的程度及有无合并食管憩室或裂孔疝。避免食管在施行吸引活检后立即行扩张术，防止发生穿孔。

此病主要为医源性损伤，较少见。但如果损伤严重，导致食管穿孔，其病死率高达25%~50%。食管穿孔后引起的病理生理变化很严重，如未及时救治，可迅速导致患者死亡，穿孔后24小时内采取积极治疗措施，病死率为9%，而延误治疗，则病死率高达86%。因而，早期诊断和及时正确的处理，是提高治愈率和降低病死率的关键。

• 因各种原因做食管镜检查的人群。
  

• 实施食管扩张术患者。
  

• 进行食管置管术患者。
  

• 气管插管患者。

此病主要有吞咽困难、胸痛、气闷以及口腔、胃管有血症状，其次食管各分段受损其临床症状表现也有所不同。

颈部疼痛和压痛

颈段食管受损主要见到明显的颈部疼痛和压痛症状，诊断时按压可有阻力，皮下可见到气肿，患者本身有吞咽困难、声哑、气促以及口腔含血情况，有时还有咳嗽和喘鸣。

吞咽困难

胸腹段食管受损通常伴有支气管、肺泡的破裂，此时因气体溢出、上升，可见到明显有皮下气肿出现，除常见的吞咽困难等症状外，还可因为受损部位邻近纵隔，形成纵隔气肿和纵隔炎症，感染而带来胸痛、积液、呼吸困难、心动过速，甚至休克。

感染

腹段食管穿孔常导致急性症状，感染情况多见，数小时内可发展至全身脓毒血症，此外还可见心率加快、呼吸急促和胸骨疼痛症状。

纵隔气肿及纵隔炎症

穿孔数小时后由于口腔或胃内的液体经过穿孔进入食管后间隙和沿着食管平面进入纵隔，引起纵隔炎症，患者诉述颈部疼痛、僵直、呕吐带血性的胃内容物和呼吸困难。体格检査发现患者危弱，伴各种不同程度的呼吸困难。通常可听到经鼻腔呼吸发岀的粗噪的呼吸声。胸段食管穿孔直接引起纵隔污染，迅速发生纵隔气肿和纵隔炎。食管穿孔后引起的这种炎症过程和体液的大量蓄积在临床上表现为一侧胸腔剧烈疼痛，同时伴有呼吸时加重，并向肩胛区放射。在穿孔部位有明确的吞咽困难症状。

患者在进行食管镜检查、食管扩张术、食管置管术等医疗检查操作后，出现吞咽困难、胸痛气闷以及口腔、胃管有血、颈部疼痛、咳嗽、喘鸣、胸痛、呼吸困难、心动过速甚至休克等症状，要立即就医。

• 进行食管镜检查、食管扩张术、食管置管术等检查后应在医院观察2小时。一旦出现异常及时处理。
  

• 对于长期置入食管的患者，如果在居家护理过程中，一旦出现口腔、胃管有血、呼吸困难等情况，要立即就医。

内镜检查后发现异常可优先就诊内镜科，无法判断时消化内科就诊，根据后续治疗措施，选择介入科或外科就诊。

• 主要是哪里疼痛？

• 是否做过食管镜检查？食管扩张术及食管置管术？

• 目前都有什么症状？(如吞咽困难、颈部疼痛、咳嗽、喘鸣、胸痛等)
  

• 出现上述症状多久了？
  

• 既往有无其他的病史？

Ｘ线检査

可根据此检查发现食管损伤的部位以及是否穿孔，如颈部穿孔可以发现颈部筋膜平面含有气体，气管移位，食管后间隙增宽，正常的颈椎生理弯曲消失。

食管造影

对怀疑有食管穿孔而一般情况允许的病人用食管造影来肯定诊断，对普通Ｘ线提示有食管穿孔的病例也应用食管造影来明确穿孔的大小和部位。在透视下口服造影剂可以显示食管腔、食管穿孔的部位及食管远端有无狭窄。

食管镜检查

对胸部创伤、异物引起的食管损伤有重要诊断价值，当食管造影阴性时，有时用纤维光导食管镜可直接看到食管损伤的情况，并能提供准确的定位，了解污染的情况食管镜的结果也有助于治疗的选择。

CT检査

当今的胸腹部CT检查已应用的相当普遍。当临床怀疑有食管损伤而Ｘ线又不能提示确切的诊断依据时，进一步的诊断还包括选用胸部或腹部的CT检查。对食管造影无异常的病人，根据病史、体检及CT检查结果来诊断。

• 行食管内器械操作后出现颈部、胸部或腹部疼痛等症状。

• X线检査在患者颈部、胸部或腹部观察到皮下气肿、患者胸腔积液，食管后间隙增宽，正常的颈椎生理弯曲消失征象，即可诊断。

因其他原因发生的急性腹痛，如间壁动脉瘤、心肌梗死或肺动脉栓塞应予鉴别。同时本病需与其他具有类似症状的疾病相鉴别。如普通的颈、胸、腹外伤，可能也表现胸痛、吞咽困难等，但并未伤及食管或者并未造成穿孔，可根据影像学检查结果进行鉴别。

器械性食管损伤的治疗较为复杂，需要根据具体的损伤部位、大小、全身和局部情况来决定具体处理的方式。对于颈部食管小穿孔可以考虑保守治疗。对于食管胸段的穿孔，应当通畅引流，联合应用广谱抗菌药物，同时给予肠内肠外营养支持，应用鼻胃管持续吸引口腔分泌物，根据具体情况选择开胸修补，食管造口等处理方式。对于腹段食管出现穿孔，一般采用腹腔镜联合胃镜修补为宜，同时也需要给予持续引流，胃肠减压，营养支持。

器械性食管损伤需在术前术后进行联合抗菌治疗，特别是胸腹段食管受损的患者，需避免继发的纵隔感染、腹腔感染，常使用的抗生素药物有青霉素类、头孢菌素类、氯霉素类等。

颈部食管小的穿孔治疗

症状轻微者可用抗生素或静脉补液，停止吞咽，吸引咽分泌物，禁食等治疗。但仅用于：

• 穿孔小及瘘的症状少；
  

• 就诊迟而穿孔已局限的病例中应用。有些颈部小穿孔不做引流亦可逐渐消退。穿孔较大或已形成食管周围脓肿，可经左颈行引流术

胸部食管穿孔的治疗

胸行穿孔修补术

若发现及时，原食管正常，可插鼻胃管连续吸引口咽分泌物，应用抗生素，立即开胸行穿孔修补术。术后继续吸引口腔分泌物、静脉营养，直至正常吞咽。

开胸探查修补裂孔

若损伤在阻塞性病灶附近或治疗已延迟，则不能修补。可插鼻胃管，加胃造口做吸引及通过造口插管做经肠营养支持，或经输液、复苏，等病情平稳时开胸探查修补裂孔。

腹部食管穿孔者治疗

• 出现急腹症症状者，腹腔镜联合胃镜修补为宜。

• 对于短期内未进行手术治疗的患者，或者食管有大面积破损的患者，手术时应将胸腔打开，将食管外置于颈部，随后再进行食管重建术。
  

一般来讲食管受创面积较小，穿孔症状轻，就诊及时的患者预后较好，手术、药物治疗后均能痊愈，相反情况则预后较差，部分延误治疗的患者可能会死亡。

根据食管损伤的程度，轻度损伤，手术后一般不影响自然寿命。重度损伤有死亡风险。

出院后应1个月复诊一次，观察修复情况。修复完好后可遵医嘱进行复诊。

器械性食管损伤后不能经口进食，需禁食，并给予肠内肠外营养支持。在怀疑或一时诊断有食管损伤时，应立即停止经口进食、进水，并嘱病人尽可能地减少吞咽动作。由于食管穿孔的治疗时间较长，往往需停止经口进食10天以上，因此不论是否采用保守治疗，都需要在最初治疗时，同时建立预防性的胃肠外营养或有效的胃肠道营养如空肠造瘘。

急性期患者应禁食，治疗后恢复期建议患者多吃富含胶原蛋白和弹性蛋白的食物及多摄入富含B族维生素的食物，如猪蹄、猪皮、蹄筋、鱼类、豆类、绿色蔬菜、奶类、海产品等，有利于损伤部位的修复。少吃或不吃煎炸、辛辣刺激性食物，如油条、麻团、炸糕、辣椒、大蒜、胡椒粉等。

• 治疗期间注意适当活动，避免劳累。

• 恢复期注意少食多餐，由稀到干，细嚼慢咽，防止进食过多、速度快，防止食生、冷、硬的食物或者质硬的药片或者骨刺、肉类、花生、豆类等。否则仍有导致后期吻合口瘘的可能，可发生胃液返流到食管，病人可能有反酸，呕吐等症状，平卧时加重。

• 增强体质，保持精神愉快，注意锻炼，合理营养，提高机体免疫力，改善健康情况。

若患者进行食管镜检查后出现发热、胸痛等表现，立即停止进食，马上到医院就诊。围手术期注意观察患者的生命体征及引流、出血情况。恢复期多注意监测患者饮食适应情况，是否再次出现腹痛、呼吸困难、发热等情况。

此类患者饮食上要注意避免摄入偏硬及刺激性饮食，否则仍有导致后期吻合口瘘的可能。

• 伏案工作者注意保护颈椎，定期进行颈部活动，如做颈椎操，以免颈椎僵直，以免诊疗时影响医生的操作。

• 进行就诊时应及时主动的告知医生病史，如食管狭窄、食管裂孔疝等疾病，进行检查时，积极配合医生进行相关检查，以避免出现食管损伤。