高血压脑出血是高血压病中最严重的并发症之一，多见于50~60岁的患者。高血压脑出血是由于高血压伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。起病急剧，发病前常无明显先兆，常在数分钟到数小时达到高峰。表现为头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状，继而出现局灶性神经系统功能障碍。多在数分钟内出现昏迷，伴鼾症，尿、便失禁，血压升高，如不及时救治，可迅速死亡。高血压脑出血治疗应以内科治疗为主，手术为辅。

壳核、基节核(基底节)区出血

壳核、基节核(基底节)区出血是最常见的高血压脑出血，多损及内囊。

脑桥出血

脑桥出血常突然起病，在数分钟内进入深度昏迷，病情危重。

小脑出血

轻型患者起病时神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕、呕吐频繁、发音含糊、眼球震颤。

脑叶皮质下出血

脑叶皮质下出血症状与血肿大小有关，一般出现头痛、呕吐、畏光和烦躁不安等症状。

高血压脑出血的主要发病原因是高血压病和脑动脉粥样硬化，好发于患有高血压且长期血压控制不良者，且易被突然的用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等诱发。

动脉管壁脂质透明变性

在血管内异常高压的长期作用下，小动脉管壁出现退行性变。血管壁脂质透明变性、血管远端狭窄或闭塞导致的近端血管内压力升高，在某些因素的作用下，动脉的最薄弱点容易发生破裂，从而导致了脑出血。

微小动脉瘤

高血压常可导致病人脑底的小动脉发生变化，出现局限性的扩张，可形成微小动脉瘤。当病人出现情绪激动、用脑过度与从事体力劳动后或其他因素时，引起血压剧烈升高，导致这些已经形成的微小动脉瘤破裂出血。

脑软化后出血

高血压引起的小动脉痉挛可使脑发生缺血性软化，加之由于血管周围脑组织软化后使血管失去支持，故容易发生脑出血。

用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等因素均可诱发高血压患者出现高血压脑出血。

高血压脑出血发病年龄多在50~60岁，但30~40岁的高血压患者也可发病。在我国高血压脑出血患者占所有脑卒中患者的21%~48%，发病后1个月内的病死率达30%~50%，超过30%的存活者遗留有功能缺损。

患有高血压且长期血压控制不良者：此类群体易出现脑小动脉管壁脂质透明变性、微小动脉瘤等疾病，继而可引发脑出血。

• 突然发作剧烈头痛、呕吐、意识障碍和精神功能缺失。
  

• 少部分以癫痫发作或大小便失禁为首发症状。
  

• 常有对侧偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球出血者可有失语。
  

• 如病程进展快，发生脑疝，会出现肌张力增高，病理征阳性等相应表现。
  

• 眼底可能有视网膜出血或视盘水肿，瞳孔可不等大，双侧瞳孔缩小或散大。
  

• 呼吸深大，节律不规则、脉搏徐缓有力、血压升高、体温升高、意识不清。
  

• 部分患者可发生急性消化道出血，呕吐咖啡色胃内容物。

按不同的出血部位，脑出血还可能有不同的临床特点：

壳核、基节核(基底节)区出血

壳核、基节核(基底节)区出血是最常见的高血压脑出血，多损及内囊。患者常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状和“三偏”症状，即出血灶对侧的偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲。早期偏瘫侧肢体肌张力、腱反射降低或消失，以后逐渐转高，上肢呈屈曲内收，下肢伸展强直，腱反射转为亢进，可出现阵挛，病理反射阳性，为典型的上运动神经元性偏瘫。若血肿破入侧脑室，甚至充填整个侧脑室即侧脑室铸形，则预后不良。

脑桥出血

脑桥出血常突然起病，在数分钟内进入深度昏迷，病情危重，脑桥出血往往先自一侧脑桥开始，迅即波及两侧。出现四肢瘫痪，大多数呈弛缓性，少数呈痉挛性或呈去脑强直，双侧病理反射阳性。两侧瞳孔极度缩小呈“针尖样”改变，为脑桥出血的特征性体征。部分患者可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，常在1~2天死亡。

小脑出血

轻型患者起病时神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕、呕吐频繁、发音含糊、眼球震颤。肢体常无瘫痪，但病变侧肢体出现共济失调。当血肿逐渐增大破入第四脑室，可引起急性脑积水。严重者出现枕骨大孔疝，患者突然昏迷，呼吸不规则，甚至停止，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。

脑叶皮质下出血

脑叶皮质下出血症状与血肿大小有关，一般出现头痛、呕吐、畏光和烦躁不安等症状，相应的脑叶神经缺损表现也比较突出。血肿扩大，颅内高压症状明显。

脑心综合征

多与高血压伴心脏损害有关，脑出血后并发心功能不全。患者可出现室性期前期收缩，窦性心动过缓、过速、或心律不齐以及房室传导阻滞等改变。

肺部感染

肺部感染是脑出血患者的主要并发症和主要死亡原因之一，脑出血后3~5天，昏迷患者常并发肺部感染。

急性消化道出血

即应激性溃疡，是脑血管病的严重并发症之一。脑出血并发上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占49%和36%。发生机制为下视丘和脑干病变所致，目前认为，与视丘下前部、后部、灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。

压疮

主要是躯体长期不变动体位，使局部皮肤及组织受压时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。由于高龄脑血管病患者较多，当肢体瘫痪、长期卧床，活动不便时容易使骨隆起等部位受压，造成局部组织缺血及缺氧。

中枢性肺水肿

多见于高血压脑出血严重患者的急性期，伴有呼吸系统慢性病者多见。

脑血管病后抑郁症和焦虑反应

脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍，临床应予以高度重视。脑血管病后抑郁与抑郁症相比，其抑郁情绪晨轻夜重者较多，晨重夜轻者较少，易激惹症状及焦虑、躯体化症状较重。大脑皮质受损者抑郁程度明显较皮质下受损者严重，大脑前部受损者抑郁程度明显重于大脑后部受损者。

抑郁反应的特征性症状

• 心情不好，心境悲观，自我感觉很坏。
  

• 睡眠障碍，失眠、多梦或早醒。
  

• 食欲减退，不思饮食。
  

• 兴趣和愉快感丧失，对任何事情均缺乏活力。
  

• 生活不能自理，自责自罪，消极想死。
  

• 体重迅速下降。
  

• 性欲低下，甚至没有性欲。
  

焦虑反应的特征性症状

• 持续性紧张不安和忧虑的心境。
  

• 同时有心理症状，如注意力不集中、记忆力下降，对声音敏感和容易激惹。
  

• 同时有躯体症状，包括交感神经兴奋症状，如血压升高、心跳加快、胸闷、呼吸加快、烦躁、坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状，如多尿、胃肠活动增加而致腹泻。

高血压脑出血患者常因出现剧烈头痛、呕吐、肢体活动不良而就诊于急诊科。行急诊处置后待患者病情平稳转入神经内科观察病情，后续治疗。需要通过影像学检查计算机断层扫描，磁共振成像等来确认患者出现脑出血，并需与可引起昏迷的全身性疾病如肝性脑病等疾病鉴别。

• 出现剧烈头痛、呕吐应立即就诊。
  

• 自觉呼吸深大，节律不规则者应立即就诊。
  

• 突然肢体不能活动、偏身感觉障碍者，家属应立即拨打120将患者送到急诊。

• 高血压脑出血患者常因出现剧烈头痛、呕吐甚至肢体不能活动、偏身感觉障碍而就诊于急诊科。
  

• 行紧急治疗患者病情稳定后，转入神经内科观察病情。

• 因为什么来就诊？
  

• 有什么症状？(剧烈头痛、呕吐、肢体不能活动)
  

• 既往有无高血压病史？
  

• 有无家族遗传病史？
  

• 有无食物、药物过敏史？

计算机断层扫描(CT)

CT是临床确诊脑出血的首选检查，可早期发现脑出血的部位、范围、形态、是否破入脑室。血肿周围有无低密度水肿带及占位效应，脑组织移位和梗阻性脑积水等。

磁共振成像(MRI)

脑出血合并脑梗死诊断明确，可与脑肿瘤性出血鉴别。但该检查用时较长，病情较重的急性病例在检查时，必须对患者的生命体征和通气道进行监护，以防意外。

数字减影脑血管造影

可与脑血管畸形、血管炎等鉴别。但当脑血管造影阴性，尤其是在脑内血肿较大时，应考虑破裂的动脉瘤或血管畸形被暂时压迫阻塞而不显影的情况。

腰椎穿刺

脑脊液多呈洗肉水样均匀血性，压力一般均增高。

实验室检查

还应行血、尿、便常规及肝功能、肾功能、血糖、心电图等检查。重症脑出血患者，急性期可出现一时性的周围血白细胞增高，血糖和尿素氮增高，轻度蛋白尿和糖尿。心电图可发现异常，如ST段改变、T波改变、各种心律失常等。凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示凝血功能障碍。

典型者诊断不困难，有以下特点：

• 50岁以上，多有高血压病史，在体力活动或情绪激动时突然起病，发病迅速。
  

• 早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等局
  灶症状及体征。
  

• 头颅CT示高密度影。

• 有明显意识障碍者，应与可引起昏迷的全身性疾病如肝性脑病、尿毒症、糖尿病昏迷、低血糖、药物中毒、一氧化碳中毒等相鉴别。此类疾病多发病突然，迅速昏迷且局灶体征不明显，病史及相关实验室检查可提供诊断依据。
  

• 有神经系统局灶定位体征者，应与其他颅内占位性病变、闭合性脑外伤特别是硬膜下血肿、脑膜炎、脑炎相鉴别。
  

• 考虑为脑血管疾病后，应与脑梗死及蛛网膜下腔出血鉴别。单从临床表现分析，有时轻症脑出血与脑梗死的鉴别较为困难，此时进行颅脑CT检查有助于鉴别。

高血压脑出血的治疗主要是脱水降颅压，减轻脑水肿。调整血压，防止继续出血，保护神经功能。促肢体功能恢复，加强护理，防止并发症。因脑出血会引发脑损伤，急诊处理后需要对患者进行长期的康复治疗。

• 安静卧床，避免情绪激动和不必要搬动。

• 必要时送重症监护病房，观察生命体征、意识障碍水平、瞳孔改变和神经系统定位体征的变化。

• 保持呼吸道通畅，将患者头偏向一侧，及时清理口腔分泌物，必要时行气管切开。

• 有意识障碍、缺氧的患者应给予吸氧。保持营养和水、电解质平衡，昏迷或有吞咽困难的患者发病2~3天应给予鼻饲饮食。

• 用冰帽或冰水以降低脑部温度、降低颅内压，有利于减轻脑水肿及颅内高压。

• 加强护理，定时翻身拍背，口腔护理，防止肺炎、压疮等。

降低颅内压

脑出血后，脑水肿约在48~72h达到高峰。其中约有2/3发生颅内压增高，严重高颅压可导致脑疝形成，是脑出血死亡的主要原因。因此，积极降低颅内压极为重要。可选用0%甘露醇、呋塞米静脉注射、10%复方甘油、白蛋白静脉滴注。其他治疗包括适当控制液体输入，高流量给氧降低动脉血二氧化碳分压至30~35mmHg，控制躁动、疼痛等。

控制血压

脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血以后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节。应先降颅压之后，再根据血压控制情况决定是否降压治疗。收缩压≥200mmHg或舒张压≥100mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳地降压治疗，可选择血管紧张素转换酶抑制剂。如依那普利每天口服，或卡托普利每天口服。收缩压控制在160~180mmHg，舒张压控制在95~105mmHg为宜。血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。

防止并发症

保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎或窒息，必要时吸痰，注意定时翻身、拍背，如呼吸道分泌物过多影响呼吸时应行气管切开。如有呼吸道感染时，可根据经验或药物敏感试验选择抗生素。防止压疮和尿路感染。预防应激性溃疡出血，可用西咪替丁，静脉滴注或雷尼替丁，每天口服。发生上消化道出血可给奥美拉唑，静脉注射。去甲肾上腺素加入冰盐水中口服。痫病发作可静脉推注安定控制发作，不需要长期用药。中枢性高热为下丘脑下部散热中枢受损所致，大多用物理降温。

手术治疗主要目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救患者生命，并有助于神经功能的恢复。常用的手术方法有开颅血肿清除术、锥孔穿刺血肿抽吸、立体定向血肿引流术、脑室引流术等。基底节区中等量出血(壳核出血≥30m，丘脑出血≥10ml)可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿剌血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿。大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。小脑出血易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。脑室出血形成脑室铸型，需脑室穿刺引流治疗。

早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。

高血压脑出血属急性出血，可以通过现有的医疗手段止血，但出血引发的脑损伤多不可逆。

高血压脑出血能否危及生命，取决于出血的部位、血量以及是否能够及时诊治。

瘫痪

本病患者可因脑出血引发脑损伤，可因出血部位不同引发患者偏瘫或四肢瘫痪。

肢体运动障碍

脑出血引发中枢神经损伤，对应神经支配的肌肉难以完成肢体运动指令，引发肢体运动障碍。

中枢神经系统损害

本病可根据出血部位不同形成语言及理解困难、发音、吞咽苦难、记忆力丧失、思维困难等神经后遗症，也可出现情绪、人格障碍等精神障碍。

行手术治疗的患者出院后第1、3、6、12个月均应复诊一次。非手术治疗的患者出院后每半年复诊一次，复诊的检查项目包括体格检查、肌力检查、脑CT检查等。

凡颅内高压、呕吐频繁的患者，除应注意补充营养外，还需纠正水、电解质平衡。因意识障碍或后组脑神经受损导致吞咽困难者，应防止进食时误入气管导致肺部感染或不慎咬伤舌头。

• 需要手术的患者严格禁食禁饮，防止术中误吸。非手术治疗且意识清楚、吞咽状况好的患者可给予半流食，吞咽障碍的患者给予鼻饲饮食。
  

• 面瘫患者进食时食物残渣易残留于口腔内，需特别注意该侧颊黏膜的清洁。
  

• 术后24小时意识清楚的患者给予清淡、低脂、低钠饮食。意识障碍者48小时后给予鼻饲流食。
  

• 患者出院后宜继续保持饮食清淡，忌食油腻食物及辛辣刺激食物，戒烟限酒。

需要长期卧床的高血压脑出血患者，应注意定时翻身，避免压疮。有吞咽障碍的患者，喂饭喂水时不宜过急，给昏迷和鼻饲患者应做好口腔护理。应注意严密监测生命体征，同时注意宽慰患者，鼓励患者积极配合治疗。

• 对神志不清、躁动或有精神症状的患者，床应加护栏，并适当约束，防止跌伤。
  

• 家属要协助患者完成生活护理。按时翻身，保持床单干燥整洁，保持皮肤清洁卫生，预防压疮的发生。昏迷和鼻饲患者应做好口腔护理，2次/天。有大小便失禁的患者，注意及时用温水擦洗外阴及臀部，保持皮肤清洁、干燥。
  

• 有吞咽障碍的患者，喂饭喂水时不宜过急，遇呕吐或反呛时应暂停，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎，对昏迷等不能进食的患者可酌情予以鼻饲流食。
  

• 清醒后，血压平稳者，抬高床头15°~30°，以利颅内静脉回流。头部应处于中间位，避免转向两侧。
  

• 行气管切开者，注意防止气管导管受压，天冷时避免被褥遮堵气管导管。

严密注意患者意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏的变化及神经功能损害程度的变化，以了解病情进展和严重程度，防止脑危象形成。

高血压脑出血为急性发作，患者出现偏瘫、失语等神经功能症状时缺乏足够的精神准备，突然遭受到如此严重的打击，清醒患者极易出现烦躁、焦虑的情绪。患者家属应克制紧张不安情绪，以免影响患者，使患者激动、紧张造成血压升高，加重出血，使病情恶化。

• 应进行低盐、低脂肪、低胆固醇、低热量饮食。
  

• 根据医嘱用药，按时服药，切忌突然停药，如有不良反应应及时就医。
  

• 注意保持瘫痪肢体功能位置，防止足下垂，被动运动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形及神经麻痹。病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日康复。失语者，教患者锻炼发音，由简单的字到词组，再到简单的句子。
  

• 减轻体重，坚持话当的运动，戒烟，保持稳定的情绪，定期监测血压，维持血压的稳定。

高血压患者预防脑出血应做到按时服药、定时监测血压，保持大便通畅，避免体力劳动。日常保持心情愉快，避免如大悲大喜等的情绪波动，做好每年的全身体检，出现不适，及时就医。

高血压脑出血尚无直接有效的早期筛查措施，建议高血压患者如有不适及时就医，每日监测血压，每年行一次全身体检。

• 高血压患者应遵医嘱长期服用降压药，每日定时监测血压，如有不适，及时就医。
  

• 多饮水，保持大便通畅，便秘者不可过度用力。
  

• 日常保持心境平和，避免过大的情绪波动。