剖宫产瘢痕妊娠是指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，仅限于早孕期（≤12周），是一种特殊的异位妊娠。若剖宫产瘢痕妊娠患者未能得到及早诊断和恰当处理，则可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。如果剖宫产瘢痕妊娠的患者继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加。

Ⅰ型

• 妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔。

• 妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角。

• 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3mm。

• CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

Ⅱ型

• 妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔。

• 妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角。

• 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm。

• CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

Ⅲ型

• 妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸。

• 宫腔及子宫颈管内空虚。

• 妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm。

• CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

目前，剖宫产瘢痕妊娠的发病机制尚不清楚，对剖宫产瘢痕妊娠的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据。

目前认为剖宫产瘢痕妊娠的发生可能由于剖宫产术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大或炎症导致瘢痕部位有微小裂孔。当再次妊娠时，受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具备种植能力，抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。其与患者的孕产经历、剖宫产手术时对子宫切口的缝合方式、再次妊娠距前次剖宫产手术间隔时间均有不同程度关系。

剖宫产瘢痕妊娠的发生率为1∶2216~1∶1800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%。

早孕反应

与宫内妊娠早孕反应相同。

阴道出血

约一半患者以阴道出血就诊，阴道出血表现为以下几种不同形式：

• 停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。

• 人工流产术中或术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。

• 药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或突然增加，行清宫手术时发生大出血。

大多数患者无腹痛，少数为轻微腹痛。如短时间出血较多，可出现失血性休克症状。

子宫破裂

子宫壁是由内膜层、基层和浆膜层组成，瘢痕子宫的瘢痕是子宫肌纤维不连续断裂导致其弹性下降或丧失,随着妊娠周期增加，瘢痕组织处周围的肌纤维组织因牵拉而变薄，影响孕妇子宫下段的收缩力，发生子宫颈撕裂或瘢痕破裂，危及产妇及胎儿生命安全。

阴道大出血

由于剖宫产术后切口的愈合是通过胶原纤维和纤维蛋白束构成，然后肌细胞再生，同时伴血管再生。若孕卵或胎盘种植于此处，该处血运丰富，在流产时因此处肌层极其薄弱不能有效收缩闭合断裂血管起止血作用，故可发生阴道大出血，危及患者生命。

有剖宫产史的患者出现阴道出血、下腹痛等情况要及时去妇产科就诊。结合实验室检查和影像学检查诊断为剖宫产瘢痕妊娠的患者要及时进行治疗，治疗方法有药物治疗、手术治疗和联合治疗。

• 患者出现阴道出血、下腹痛等情况要及时就医，在医师指导下做进一步检查。
  

• 出现大量失血的情况，如脸色苍白、呼吸急促、血压降低等要立即就医治疗。

优先去妇产科、计划生育科就诊；出现剧烈腹痛、大量出血情况可去急诊科就诊。

• 因为什么来就诊？
  

• 有哪些症状？
  

• 是否有性生活？是否有停经史？是否有剖宫产史？
  

• 做过哪些相关检查？
  

• 有无其他相关疾病史？

血清β-hCG

血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性，有胎心的 CSP 血清β-hCG 水平可以高过 100000 U/L。对于异常升高的β-hCG 也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。

超声检查

首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现为：

• 宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊。

• 妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动。

• 子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失。

• 彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。

磁共振成像(MRI)检查

当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。

剖宫产瘢痕妊娠的诊断主要根据患者的病史及临床表现、血人绒毛膜促性腺激素值及影像学等检查结果确定，满足下述条件即可诊断剖宫产瘢痕妊娠。

• 患者既往有剖宫产史，现有停经、伴或不伴腹痛或不规则阴道流血等临床表现。

• 患者超声提示：宫腔内及宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊位于子宫峡部前壁，可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块；子宫前壁肌层连续性中断，膀胱壁和妊娠囊之间肌层明显变薄、甚至消失；彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。

剖宫产瘢痕妊娠临床上常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或妊娠滋养细胞肿瘤。上述几种疾病患者均有停经史，尿妊娠试验阳性或血人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-HCG)升高。

子宫颈妊娠

为妊娠囊着床于子宫颈管内，但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑CSP。

宫内妊娠难免流产

当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。

妊娠滋养细胞肿瘤

CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块，其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现，如与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等，易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤。但CSP有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血β-hCG水平通常不会很高，很少超过100000U/L。结合病史和辅助检查，应首先考虑CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗。

由于大多数剖宫产瘢痕妊娠预后凶险，一旦确诊，多建议终止妊娠。应早诊断，尽早终止妊娠并清除妊娠囊。对于有剖宫产手术史的患者，确认妊娠后尽早行彩色超声检查，明确妊娠囊与剖宫产瘢痕的关系。目前剖宫产瘢痕妊娠的治疗方案选择个体化方案。主要有药物治疗、手术治疗和多种方案联合治疗。子宫动脉栓塞术是一种重要的辅助治疗手段。

目前，较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤(MTX)，MTX治疗早孕期CSP的适应证：生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常；不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高；II型和III型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险；手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX保守治疗。

手术方式包括清宫术，经腹部、腹腔镜、宫腔镜或阴道入路直接切除剖宫产瘢痕妊娠以及子宫切除术。然而，外科医生的技术、患者的临床表现以及对未来生育能力的要求是选择手术方法时要考虑的重要因素。剖宫产瘢痕妊娠可能合并动静脉畸形，清宫术后也能继发动静脉畸形，因此，在进行任何手术前都必须谨慎，出血严重的患者应进行进一步的影像学检查，并考虑降低介入放射学治疗的阈值。近年微创手术技术提高，且更加安全。然而，手术的固有风险仍然需要向患者交代，包括感染、出血、血栓形成、疼痛、麻醉并发症等。

超声监视下清宫手术

该方法适用于生命体征平稳，孕周<8周的I型CSP。II型、III型CSP以及孕周≥8周的I型CSP如行清宫手术前需进行术前预处理，如UAE或MTX治疗，以减少术中出血。清宫术操作简便，价格低廉且恢复快，可直接清除剖宫产瘢痕妊娠妊娠囊，但由于剖宫产瘢痕妊娠患者子宫肌层薄弱且收缩性差，盲目清宫容易导致子宫破裂及大出血。

宫腔镜下CSP妊娠物清除术

宫腔镜可用于剖宫产瘢痕妊娠患者单独或辅助医学治疗。宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的方式包括宫腔镜切除妊娠组织，药物治疗后清除妊娠囊，以及在妊娠囊内注射甲氨蝶呤或乙醇。宫腔镜下剖宫产瘢痕妊娠病灶切除适合Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠，妊娠囊直径较小（＜3cm），周围血流不丰富，血β-HCG较低的患者。妊娠次数越少、剖宫产次数越少、孕周越小，宫腔镜切除剖宫产瘢痕妊娠的成功率越高。

CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术

手术目的是清除妊娠物的同时，切除子宫瘢痕组织，并行子宫前壁的修补术，修复薄弱的前壁肌层，恢复正常的解剖结构。手术方式可以通过开腹、腹腔镜，也可经阴道完成。手术方式包括：阴式手术，应用最少，不适合用于孕周＞10周或包块直径大于6cm的剖宫产瘢痕妊娠患者；腹腔镜手术，最适合Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠患者。有研究表明，腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠有97%的成功率，且β-HCG下降更快且无并发症。此外，腹腔镜术后再次妊娠率较高且剖宫产瘢痕妊娠复发率低。腹腔镜手术可以直视妊娠囊和去除瘢痕，并且是微创的，因此其被推荐作为剖宫产瘢痕妊娠治疗的主要方法之一；开腹手术，将开腹手术作为剖宫产瘢痕妊娠首选治疗方案的报道很少。开腹手术住院时间长、并发症发生率高、恢复慢，在病情紧急且无法实施腹腔镜手术时可选择开腹手术。

子宫动脉栓塞术(UAE)

UAE是指双侧选择性置管子宫动脉，然后向血管内注射聚乙烯醇或三丙烯凝胶颗粒，以达到完全阻断子宫血流的目的。UAE适用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；II型和III型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。

UAE还可在动静脉畸形、剖宫产瘢痕妊娠流产或病灶清除术中子宫大量出血时应用。虽然UAE术后仍有妊娠可能，但其通常与妊娠并发症有关，如早产、胎儿畸形、流产和产后出血，对于希望保留生育能力的患者来说，并不作为首选。由于失败率和并发症发生率较高，且对未来生育能力存在潜在不利影响，故单独应用UAE也不应作为剖宫产瘢痕妊娠一线治疗方案。

联合治疗

许多研究表明，甲氨蝶呤可与其他干预措施联合使用，包括UAE、宫腔镜或腹腔镜切除剖宫产瘢痕妊娠病灶、清宫术。

通过早期发现、早期诊断CSP，及时治疗，剖宫产瘢痕妊娠可以治愈。

剖宫产瘢痕妊娠治愈后，做好定期随访，通常对寿命没有影响。

对于通过手术治疗的患者，建议术后每周监测1次血β-hCG下降情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后（3～4周）。如果术后每次β-hCG下降幅度不满意（即<15%），或下降至某个水平波动，或术后4周仍未恢复正常，则需结合临床、超声检查结果等以决定是否需要进一步干预。术后超声的随访建议每月1次，直至血β-hCG恢复正常。

剖宫产瘢痕妊娠一般无特殊饮食调理，营养丰富均衡即可。患者应合理饮食，提高机体免疫力。宜食用新鲜水果和蔬菜、富含优质蛋白的食物，忌食用刺激性的食物和脂肪含量高的食物、忌烟酒。

• 宜食用富含优质蛋白的食物补充营养，如鸡蛋、豆浆、鱼肉等，增强抵抗力，有助于病情恢复。
  

• 宜食用新鲜水果蔬菜，如青菜、猕猴桃、西红柿等补充维生素，加强营养。
  

• 忌食用富含脂肪的食物，如肥肉、奶油、油炸食品。
  

• 忌食用刺激性食物，忌烟酒。如辣椒、葱姜蒜等刺激性食物，不利于伤口恢复。

通过生活护理、心理护理、病情监测、术后护理等一系列循证护理措施，为患者提供了更加优质的护理服务，能够提高治疗效果，减少医疗资源的浪费。

• 患者应选取合适体位，避免体位突然变换引发腹内压升高，导致活动性出血。
  

• 患者禁止食用刺激性食物，保持肠道功能稳定。

监测患者生命体征，观察患者是否出现腹痛、阴道流血、贫血等症状。出现异常时应及时告知医生，以免延误病情，影响患者预后。

剖宫产瘢痕妊娠大多为急诊，解决患者心理上的烦躁不安、恐惧、焦虑情绪尤为重要，家属要认真倾听患者诉说内心感受，帮助尽快调整情绪，给予生活上护理及更多陪伴。

• 剖宫产瘢痕妊娠患者治疗后应定期随访，直至血β-HCG恢复正常，超声显示包块消失。如患者无生育要求需要避孕，可选择宫内节育器或口服避孕药。
  

• 患者应注意休息，避免劳累。加强营养。要特别注意外阴部卫生，禁止盆浴和性生活1个月。观察阴道流血的情况，定期来门诊复查。

剖宫产瘢痕妊娠可能会导致子宫破裂，危及患者生命，故其预防有重要意义。应从降低剖宫产率、术后做好避孕等方面预防。

• 行剖宫产术后2年内应做好避孕工作。
  

• 患者在怀孕前应做好孕前体检，观察剖宫产瘢痕恢复情况，若瘢痕愈合较差，应在孕前进行手术治疗等。