因胰管破裂,胰液从胰管漏出7天以上即为胰瘘,是急慢性胰腺炎、腹部外科手术后,特别是胰腺手术和外伤后严重的并发症之一。轻度胰瘘早期可仅表现为引流液淀粉酶增高,而无其他症状。重度胰瘘早期常表现为腹部明显触痛、心动过速、呼吸急促,或者病人轻度烦躁不安,合并感染时有腹膜炎表现。胰瘘的治疗原则首先是抑制胰腺分泌,包括体外营养支持、抑制胰酶活性和使用生长抑素类似物。其次是胰瘘引流,包括各种经皮置管引流、手术引流和经内镜引流。
胰液经腹腔引流管或切口流出体表为胰外瘘。
如果胰液流入腹腔,但又为周围脏器组织所包裹,则形成胰内瘘。胰内瘘包括胰腺假性囊肿和胰性胸、腹水及胰管与其他脏器之间的瘘。
胰瘘形成的病理基础是主胰管或分支胰管的破裂或断裂,其形成的原因复杂,不同类型其病因不尽相同,即使在同一类型中也存在异质性。
胰腺外伤后胰瘘的发生率高达40%,由于外伤时胰腺组织多正常,质地较软,因此包埋或吻合时欠满意,易发生胰瘘。加之外伤时胰管和壶腹部的水肿或狭窄,导致胰液流出不畅,更易发生胰瘘。
外引流术因可引起胰外瘘,现多已被内引流术所取代,故大大降低了胰瘘的发生率。
包括胰十二指肠切除术、胰腺肿瘤切除术、胰体尾切除术、胰腺体部或头部切除术,此为引起胰瘘的重要原因。
胰腺手术导致的胰瘘,实际上是病变侵犯了胰腺或手术中误伤了胰腺,最常见的是脾切除术伤及胰尾发生胰瘘,胃大部切除术及胃癌根治术因术中误伤或病变侵及胰腺造成胰瘘。
重症急性胰腺炎引流术后生存者中20%发生胰瘘,重症急性胰腺炎发病之初即可有胰腺组织坏死,其范围不断扩大侵蚀胰管,造成胰液漏出,长时间引流到体外,即形成胰瘘。若积聚在胰周,可形成胰腺假性囊肿或脓肿,胰腺脓肿也可以侵蚀胰管,造成胰管继发破裂,导致胰瘘。
胰管的损伤是胰瘘形成的根本原因,而胰管继发破裂作为一个隐匿的发病因素则更应受到重视。胰管继发破裂可以由胰腺进行性坏死所致,也可以由胰腺感染、脓肿造成,两者常常互为因果。胰腺手术、炎症和创伤均可造成胰腺组织不断地坏死及胰腺脓肿形成,长期侵蚀胰管可以导致胰瘘。
手术吻合口感染或吻合口周围感染波及吻合口而致胰瘘。
术后暴饮暴食或者进食过多油腻性食物,可导致胰液大量分泌进而诱发胰瘘。
20世纪60年代以来,许多学者发现胰十二指肠切除的并发症发生率高达40%~60%,手术死亡率高达20%~40%。这一手术死亡者中30%是由胰外瘘引起,但近年来该手术并发症发生率和病死率已有了明显下降。胰头十二指肠切除术后胰瘘的发生率为14%~23%,胰体尾切除术后胰瘘发生率为4%~10%,急性出血坏死性胰腺炎术后生存者中约20%发生胰瘘。
因胰腺发生病变、损伤,故发生胰瘘的几率增加。
此类人群因年龄增大,伤口不宜愈合。另外,因身体免疫力、抵抗力下降,易发生胰瘘。
过于肥胖的人,胰腺脂肪含量会同步增加,致使术中胰腺缝合困难,还可造成伤口延迟愈合。
轻度胰瘘早期可仅表现为引流液淀粉酶增高,而无其他症状。重度胰瘘的典型症状为腹部明显触痛、心动过速、呼吸急促,或者病人轻度烦躁不安,合并感染时有腹膜炎表现。
轻度胰瘘可无明显症状,重度胰瘘可出现腹部触痛、心动过速、呼吸急促等症状。
胰腺内瘘可无特殊表现,如果形成结肠内瘘,由于胰液丢失,可引起程度不同的低钠、低钾和低钙血症,患者表现为消瘦、营养不良。
胰腺外瘘大多数是在手术后发生,如果漏出液呈混浊、绿色或黑褐色时,表明胰液已经与肠液混合,胰酶被活化,其腐蚀性可能引起组织破坏、大出血等。当胰瘘引流不畅时,病人可出现腹痛、发热、肌紧张等症状。
漏出的胰液若蚀破胃肠道可引起胃、小肠、结肠等出血,小量(400ml以下)、慢性出血多无明显自觉症状。如蚀破血管可引起致命性大出血,出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状,甚至晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。
胰液漏出被肠曲、腹壁、网膜或肠系膜等包裹,形成局限性脓液积聚,表现为低热、腹部隐痛,体弱和抵抗力低的病人可继发腹腔和腹膜后难以控制的多处脓肿,并很快出现多器官功能障碍,甚至死亡。
胰腺术后患者若出现持续腹痛、发热、肌紧张、腹部包块等症状时,应及时去医院普外科或肝胆外科就诊,避免出现胰瘘,进行胰酶检查、血常规检查、CT、B超、逆行性胰胆管显影等,以明确诊断。
对于高危人群,若出现持续腹痛、发热、肌紧张、腹部包块等症状时,应及时去医院普外科或肝胆外科就诊,在医生指导下进一步检查。
已经确诊胰瘘的患者,若出现神情淡漠、全腹压痛、板状腹,甚至昏迷,应立即就医。
大多患者优先考虑去普外科或者肝胆外科就诊。
若患者出现其他严重不适反应或并发症,如消化道出血等,可到相应科室就诊,如消化内科或者急诊科等。
因为什么来就诊?
目前都有什么症状?(如腹痛、发热、肌紧张、腹部包块等)
症状持续多长时间了?
是否有以下症状?(如全腹剧烈疼痛、烦躁不安、神情淡漠等症状)
既往有无其他的病史?
手术后7天以上,引流液中含有胰液,淀粉酶含量>1000U/L,胰十二指肠切除术后引流液淀粉酶升高,甚至超过正常血清淀粉酶3倍以上,是对诊断胰瘘是十分有价值的指标。
穿刺放胸腹水,其淀粉酶含量>5000U/L,甚至>10000U/L,提示胰瘘的可能。
首先应通过CT检查判断是胰外瘘还是胰腺假性囊肿,观察胰瘘周围是否有脓肿形成和坏死组织存在,大致了解假性囊肿的壁是否增厚。CT对判断手术时机十分重要,并可揭示少见的胰内、外瘘,如胰腺支气管瘘和胰腺胸膜瘘,还可通过胰腺的薄层CT扫描和造影剂增强,进一步了解胰腺的病变与胰管的走行与变化。
可用于探查胰腺的外形、胰周有无积液以及有无胰源性囊肿的存在,并作为胰、胆管系统的初步检查。
对于胰外瘘要了解瘘管与胰管及周围脏器的关系,瘘管有无分叉,胰瘘引流是否通畅并对端瘘和侧瘘进行区分,可行瘘管造影进行观察。对于瘘管造影不满意和胰腺假性囊肿的病人,需行逆行性胰胆管显影检查。
有腹部外伤、胰腺或胰腺周围脏器手术或急性出血坏死性胰腺炎病史。
出现明显腹痛、消瘦、营养不良等典型症状。
腹腔引流液中淀粉酶明显升高,甚至超过正常血清淀粉酶3倍以上,且引流量每天超过50ml即可确诊。
阑尾炎发病时也表现为下腹部疼痛,但阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛,数小时后腹痛转移,并固定于右下腹,通过症状以及病史通常可鉴别。
肝硬化病人肝功能异常,影像学检查有明显肝硬化表现,脾大和脾功能亢进,门静脉系统扩张,特别是食管胃底静脉曲张、腹水淀粉酶不高。而胰瘘患者的血清淀粉酶升高,这是主要鉴别依据。
反应性胸腔积液量较少,穿刺放胸腔积液效果较好,且反应性胸腔积液的淀粉酶并不高。而胰瘘患者的血清淀粉酶升高,这是主要鉴别依据。
胰瘘的治疗原则首先是抑制胰腺分泌,包括体外营养支持、抑制胰酶活性和使用生长抑素类似物。其次是胰瘘引流,包括各种经皮置管引流、手术引流和经内镜引流。
可以减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌,降低酶活性,对胰腺细胞有保护作用,预防和治疗胰瘘导致的腹部病变及其并发症。
能降低胃的运动和胆囊排空,抑制缩胆囊素、胰酶泌素的分泌,减少胰腺分泌,对胰腺实质细胞膜有直接保护作用。
可以减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌,降低酶活性,对胰腺细胞有保护作用,适用于胰腺手术后出现的胰瘘引起的一系列症状。
头孢他啶为半合成的第三代头孢菌素,与其他第三代的先锋霉素相似,对抗革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌有着较广泛的反应。适用于腹内感染,如胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、腹膜炎等。
链霉素是一种氨基糖苷类抗生素,胰瘘合并感染常致严重后果,且有较高病死率。引流液应常规做细菌培养及药敏试验,合理选择抗生素。在无培养结果时可先经验性使用抗生素,如链霉素加甲硝唑治疗。
适用于瘘管细小、胰液流出道通畅的病例。术中应将瘘管周围组织游离,在靠近胰腺处结扎瘘管后予以切除,术中应彻底清除坏死组织。对于个别经久不愈的病例,可采用黏合剂封堵胰瘘的方法。封堵胰瘘后应用阿托品、氟尿嘧啶等抑制胰腺分泌,使通向胰瘘的胰腺组织萎缩。该方法简单易行、效果理想,临床应用中未发现不良反应。
适用于持续长久的胰瘘已形成上皮完整覆盖的窦道。如果每天胰液流出量较多(>100ml/d)或胰液流出道有梗阻,可行胰瘘窦道移植术。方法是先插入一根导尿管或注入亚甲蓝后,在瘘管旁做梭形切口,将窦道远端小心从腹壁各层剥离,再沿瘘管仔细分离至胰腺附近,注意不要切破胰管。根据瘘管的位置,可行胰瘘管胃吻合术或胰瘘管空肠吻合术。
切除包括胰瘘在内的远侧部分胰腺,适用于胰管近端无梗阻的胰体、尾部胰瘘。在进行手术前必须行瘘管造影或逆行胰胆管造影(ERCP),了解胰瘘的位置和起点,判断其自行闭合的可能性。假如胰瘘仅累及第二或第三级胰管,而主胰管正常,这种瘘一般可以自行闭合,不需要手术治疗。如果主胰管受累或近端胰管有狭窄,往往需要手术。对主胰管近端梗阻者或累及主胰管的胰瘘病例,重建胰液回流道是有效的治疗方式,手术方式包括胰空肠吻合、胰十二指肠吻合及胰管胆总管十二指肠吻合术。
对与主胰管相通的胰瘘,可经内镜行鼻胰管负压引流,把胰液引流到体外促使瘘管闭合,亦可行内镜下胰管支架置放引流,促使瘘口闭合。
高流量胰瘘者常因大量胰液外溢,病人消化及吸收功能受影响,常发生营养不良,应给予积极补充热量、维生素、蛋白质以改善全身情况,促进胰瘘愈合。实践证明肿瘤坏死因子能抑制胰腺外分泌,减少胰瘘的引流量,缩短瘘管闭合时间。此外,肠内营养也越来越得到重视,因肠内营养可促进肠道功能恢复,有保护肠黏膜屏障作用,防止细菌移位,有利于预防全身炎症反应综合征及多器官功能衰竭的发生。
胰内瘘经过有效规范的治疗可以治愈,能够减轻或消除相应症状,维持正常的生活质量。胰外瘘的内镜治疗可行内镜下胰管支架置放引流,促使瘘口闭合,疗效尚可。
胰瘘经过合理的治疗,一般能够治愈。
胰瘘患者如果护理得当、治疗及时,一般不会影响自然寿命。
胰瘘患者经过治疗后,至少每半年复查一次。
胰瘘患者治疗期间应禁食,进行体外营养支持。治疗后应注意膳食多样化、少食多餐、定时定量,合理控制食量,避免不规律进食、暴饮暴食。
饮食应以清淡、易消化、富含营养的半流食或软食为主,如新鲜的蔬菜、水果、牛奶、蛋类、鱼类、豆制品等,以改善全身情况,促进胰瘘愈合。
严格限制生冷、油腻、不易消化、辛辣、刺激性饮食,包括火锅、烧烤、肥肉、动物内脏、冷饮等等,避免引起胰液的大量分泌,加重病情。
应戒烟、戒酒。
胰瘘患者的护理,以促进病情的康复以及预防各种并发症为目标,注意引流管的护理,避免发生感染,出现不适症状立即就医。
了解各类胰酶抑制剂以及抗生素药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项,遵医嘱正确服用。
术后患者要卧床休息,遵医嘱进行运动,避免腹部再次受伤。
放置引流管的患者,需要采取半坐卧位,以促进引流液流出。还要注意引流管的护理,妥善固定于皮肤上,避免意外脱出,同时要避免发生感染。
对于经常性的餐后腹痛加剧,不可经验性的自行使用治疗胃病的药物,应及时就医,避免延误病情,造成更加严重的后果。
治疗过程中以及出院后不可自行根据体征增减药量,如果症状加重应及时就医。
预防需要消除引起胰瘘的相关病因,如外伤、手术等机械原因,或急、慢性胰腺炎导致胰管破裂等,是避免胰瘘发生的关键。
对术后突然发生的腹痛、肌紧张、发热、呼吸急促、腹部肿块患者应彻底检查,检査是原发性胰腺炎,还是术后继发的胰瘘。
日常注意多加运动,合理膳食,避免过度肥胖造成脂肪胰或胰腺肥大。
若本身肝功能不好,建议多加注意胰腺健康。
平时注意避免胰腺外伤,如发生意外撞击,需要注意保护腹部关键部位。
胰腺术后注意遵医嘱服药,避免术后感染,避免暴饮暴食或者进食过多油腻性食物。
[1]张大方,朱卫华,李澍,等.胰十二指肠切除术后胰瘘的危险因素分析[J].中华普通外科杂志,2016,31(005):370-373.
[2]马炳奇,张顺,张斌,等.胰十二指肠切除术后胰瘘发生的相关性因素分析[J].中国普通外科杂志,2013,22(3).