迟发性外伤性脑内血肿是指头部外伤后首次CT检查未发现颅内血肿，而在以后的CT检查发现血肿，或者再次CT检查中，在非原血肿部位发现新的血肿。迟发性外伤性脑内血肿的发病高峰多在脑挫裂伤后3天内或于清除颅内血肿突然减压后。以中、老年病人多见，多见于枕部或枕顶部着力致伤者，减速性颅脑损伤所致对冲伤是本类血肿的主要方式。

迟发性外伤性脑内血肿大部分为交通车祸所致的颅脑外伤，多见于枕部或枕顶部着力致伤者。减速性头部外伤致对冲伤是发生迟发性外伤性脑内血肿的主要原因。

迟发性外伤性脑内血肿的主要原因为摔伤、高处坠落、交通车祸、头部硬物撞击等，导致头部撞击某物体，尤其是头部在运动中突然撞击物体而停止，是常见的减速性头部外伤。在颅骨停止运动的瞬间，脑部因惯性仍继续运动，导致着力点下脑组织损伤，并且在着力的对侧，即对冲部位脑损伤。

目前尚无该病的流行病学资料。

近期有头部外伤史者

尤其有基础疾病的老年人群，如血管功能障碍、高血压、糖尿病、肝肾功能障碍等人群，外伤后更易出现迟发性外伤性脑内血肿。

昏迷

大多数患者有原发昏迷史，脑损伤不一定很重。伤后昏迷无改善或意识障碍进行性加重，或意识障碍好转后又出现恶化为本病的主要临床特点。

颅内压增高

患者可出现颅内压增高的症状和体征，如剧烈头痛、频繁呕吐及血压升高、脉搏缓慢等。

局限性癫痫

部分患者可出现局限性癫痫及逐渐发生的局限性神经症状。

• 颅内血肿累及重要的脑功能区，可导致患者出现偏瘫、失语、性格改变等症状，严重者甚至出现植物生存。

• 部分颅脑损伤患者由于较长时间卧床，易出现各种并发症，尤其以呼吸系统感染、泌尿系统感染、压疮、下肢深静脉血栓形成等常见。

迟发性外伤性脑内血肿患者发病之前多有脑部外伤史，对于存在脑外伤的人群，一定留意有无该病的相关症状，出现嗜睡、头痛、恶心、呕吐等症状时，建议到医院就医。本病主要通过MRI、CT等检查可确诊，还需注意与硬脑膜外血肿等疾病相鉴别。

• 近期有头部外伤，出现嗜睡、头痛、恶心、呕吐等症状时，建议及时就医。

• 近期有头部外伤，出现剧烈头痛、频繁呕吐、血压升高、脉搏减弱、癫痫，甚至偏瘫、昏迷等症状时，建议立即就医或拨打120。

• 轻症患者优先考虑去神经外科就诊。

• 若患者出现严重症状或并发症，如癫痫、偏瘫、昏迷等，可到急诊科室就诊。

• 有无脑部外伤的病史？

• 目前都有什么症状？(如头痛、恶心、呕吐等)

• 既往有无其他的病史？

• 发病以来有无做过检查？结果如何？

• 头部受伤后有无接受过治疗？

CT检查

• 最常见的表现是脑挫裂伤伴或不伴有片状出血处。

• 外侧裂池积血，表现为外侧裂池处高密度积血影，局部脑沟变浅或消失。

• 脑沟积血征，表现为脑沟内高密度积血影，脑沟间隙消失。

• 脑挫裂伤伴有前纵裂池积血征，表现为额叶脑挫裂伤、前纵隔池内高密度积血影。

MRI检查

自旋回波(SE)序列T2加权上显示脑内高信号区，可早期发现CT未能见到的脑挫裂伤灶与迟发性外伤性脑内血肿小量出血，对CT扫描无阳性发现而临床有明显神经系统功能障碍者尤为重要。

迟发性外伤性脑内血肿根据发展速度的不同，临床表现各不相同，但共同的诊断依据为：

• 确切的头部外伤史。

• 临床症状，头部外伤后脑受压的临床症状取决于血肿的部位、容量及发展速度。多数病例则表现为渐进性意识障碍加重，颅内压增高，如剧烈头痛、频繁呕吐、血压升高、脉搏减弱等，部分患者可伴癫痫发作等。

• CT扫描复查或手术，或脑血管造影证实，原来无脑内血肿的部位出现血肿。

硬脑膜外血肿

原发脑损伤较轻，除颅内血肿的一般表现外，出现一段时间的中间清醒期。颅骨X线片有骨折线通过血管沟(如脑膜中动脉沟，横窦等)。CT扫描表现为颅骨内板与脑表面之间梭形或弓形高密度区，血肿多在着力点或骨折线附近。而迟发性外伤性脑内血表现为渐进性意识障碍加重，CT扫描最常见的表现是脑挫裂伤伴或不伴有片状出血处。

硬脑膜下血肿

原发性脑损伤较重。有进行性意识障碍。病变定位多发生在对冲部位，多伴有脑挫裂伤。CT扫描急性硬脑膜下血肿可见颅骨下方有新月形高密度区，亚急性硬脑膜下血肿可见颅骨下方等密度或混合密度的新月形，增强CT可见血肿包膜。慢性硬脑膜下血肿可见稍低密度或混杂密度的新月形区。两者均有意识障碍，而迟发性外伤性脑内血的意识障碍表现为伤后昏迷无改善或意识障碍进行性加重，或意识障碍好转后又出现恶化，CT扫描最常见的表现是脑挫裂伤伴或不伴有片状出血处。

脑室内血肿

原发性脑损伤重，除颅压增高、意识障碍外，有中枢性高热，呼吸急促等，CT扫描显示脑室内高密度区，严重时可出现“脑室铸型”。而迟发性外伤性脑内血表现为渐进性意识障碍加重，可出现颅内压增高的症状和体征，部分患者可伴有局限性癫痫发作，神经缺失的症状和体征等，CT扫描显示高密度积血影。

多发性血肿

原发性脑损伤重，临床症状较严重，伤后多持续昏迷或意识障碍，早期容易出现天幕裂孔疝，CT扫描可显示同一部位不同类型的血肿，不同部位同一类型的血肿或不同部位不同类型的血肿。而迟发性外伤性脑内血表现为渐进性意识障碍加重，CT扫描显示高密度积血影。

迟发性外伤性脑内血肿一经诊断应及时、迅速的清除血肿，给予合适的术后处理，并加强临床观察，提高救治几率。对于相对稳定、符合保守治疗的患者，也可采取非手术治疗，加强临床观察，必要时复查CT。

符合保守治疗指征的患者应取头高位或半坐位，绝对卧床休息，避免促使颅内压增高的各种因素，如咳嗽、用力排便等。急性、亚急性期尽量不要行腰椎穿刺，更不能放血性脑脊液。一般不使用镇静剂，以免影响对意识的观察。

甾体类抗炎药

常用药物有甲泼尼龙，该药物的作用是提高神经细胞对损伤的耐受，减轻水肿，防止神经细胞进一步损害。

脱水剂

对血肿不大或不伴有明显的挫伤性脑水肿病人，伤后24h内慎用脱水剂，但可酌情采用小剂量甘露醇；对于较大的血肿或者少量血肿合并脑挫裂伤者，可考虑20%甘露醇静脉点滴；若颅内压增高的症状仍不缓解者，可加呋塞米。无明显脑挫裂伤或颅内血肿，仅表现为少量硬膜外出血或者蛛网膜下腔出血者，伤后早期不用脱水剂或者利尿剂。有研究标明不恰当使用脱水剂可能诱发或加重脑内血肿。

神经营养类药物

如神经营养生长因子，作用是营养神经，促进神经修复。

抗癫痫药

常用丙戊酸钠静脉滴注，多用于其它抗癫痫药无效的各型癫痫病人，尤以小发作为最佳。

对符合手术指征者应及时清除血肿，早期手术可直接降低颅内压，避免血肿对局部脑组织的压迫引起的脑水肿和脑疝所致的脑功能障碍，缓解脑疝导致的继发性脑干损伤，是降低病死率的关键。清除血肿的同时应彻底清除坏死、失活的脑组织，一方面达到充分内减压，另一方面又可防止术后再出血的发生。

微创碎吸术

微创碎吸术适用于头颅CT表现有占位效应，对于幕上血肿量>30ml，或中线结构移位≥10mm，有明显颅内压增高者。血肿压迫出现新的神经系统定位体征者。首先通过CT等检查明确出血部位、定位，局麻后切开相应部位头皮，暴露头骨，用电转转一直径约1cm的圆孔，切开硬脑膜，再定位后，将吸管通过脑组织插入出血部位并将血肿吸出，并放置引流管。此术式具有创伤小、血肿清除率高，术后恢复快等优点。

去骨瓣减压术

去骨瓣减压术为血肿清除后的辅助手术治疗。血肿清除后，若患者脑组织水肿严重或合并脑疝者，必须立即开颅血肿清除的同时行外减压术，医生会将部分头骨去掉，为肿大的脑组织腾出空间减轻压迫，再将头皮缝合。待脑水肿消退后，再次手术，以钛合金补片修复缺损的颅骨。

钻孔冲洗引流术

仅适用于迟发性慢性硬膜下血肿。迟发性颅内血肿在幕上<20ml、幕下<10ml，占位效应不显著，无明显神经系统症状或体征，患者意识清醒(GCS≥13)时，可先行非手术治疗，严密观察及定时复查CT。一旦病情恶化或血肿增大、占位效应明显者，应考虑行颅内压(ICP)监测或行手术血肿清除术。

促醒治疗

除了应用药物或手术对降低颅内压、改善脑内血液循环有作用外，还可采用一些信息刺激，以帮助病人苏醒、恢复意识，如音乐疗法、亲人谈话、按摩和针灸治疗、高压氧治疗。

防止肌肉痉挛和关节僵直

包括早期定时变换体位，保持关节于功能位，防止关节挛缩。肢体每天还必须进行1~2次全范围的运动。运动顺序为先大关节后小关节。运动幅度从小到大，每日2次，每次30min。

恢复肢体活动

一旦病人清醒，应指导和帮助病人尽早开始床上活动，包括深呼吸、肢体主动活动和翻身等。从床上活动过渡到坐位练习，再过渡到直立练习。还可应用电、光、超声、磁等物理治疗及针灸、按摩等传统疗法。

运动疗法

能显著改善病人日常生活活动能力及运动能力。包括Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、运动再学习疗法等。

作业治疗

是一种综合性治疗手段，包括日常生活动作的训练、工艺训练、生活自理辅助用具的应用、家务活动及户外活动的训练等。

迟发性外伤性脑内血肿若及时发现、积极治疗，部分病情轻微的患者可以治愈。

迟发性外伤性脑内血肿患者如果病情轻微、及时发现、积极治疗，一般不会影响自然寿命，若延误治疗可能导致并发症的出现，严重者会导致死亡。

对于迟发性外伤性脑内血肿的患者，出现以下情况时应及时行CT复查：

• 意识障碍加重或持续无好转时。

• 清除血肿后一度好转又复加重时。

• 出现新的神经系统阳性体征时。

• 颅内压监护或生命体征有典型颅内压增高趋势者。

迟发性外伤性脑内血肿患者无特殊饮食调理，营养丰富均衡即可。

迟发性外伤性脑内血肿患者的护理以预防并发症，促进功能恢复为主，通过合理服用药物、积极康复治疗等，促进患者神经功能进一步恢复，有利于提高患者的生存质量。

• 根据医嘱要求服用相关药物，并熟记各类药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项。

• 生活自理的人群应预防跌倒、摔伤，适当进行散步。

• 家属应帮助长期卧床的患者定期翻身、拍背排痰、按摩下肢，避免出现误吸、吸入性肺炎、下肢血栓形成。

迟发性外伤性脑内血肿患者术后应注意监测一般状态及生命体征是否平稳，如出现剧烈头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状时，应立刻就医进行CT检查。

• 迟发性外伤性脑内血肿患者因病情恢复较慢，可能会出现焦虑、紧张、烦躁等不适情绪，家属应积极安慰、鼓励患者，让患者积极认识疾病，保持心情平和，适当做好心理建设。

• 少数迟发性外伤性脑内血肿患者可出现失语症，是由语言中枢损伤引起。家属应帮助恢复病人语言的理解和表达能力，言语治疗的过程要循序渐进，注意树立病人对康复的信心，不断给予鼓励，不应埋怨，甚至辱骂患者。

少数迟发性外伤性脑内血肿患者可出现失语症，是由语言中枢损伤引起。家属应帮助恢复病人语言的理解和表达能力。言语治疗的过程要循序渐进，注意树立病人对康复的信心，不断给予鼓励，不应埋怨，甚至辱骂患者。

迟发性外伤性脑内血肿的常见病因为颅脑外伤，防止意外的发生是预防该病发生的主要手段。另外，对于已发生脑外伤的患者，应及早进行CT筛查并积极治疗原发疾病，防止进一步发展为迟发性外伤性脑内血肿。

动态CT检查对于正确判断脑外伤人群的伤情，筛查迟发性外伤性脑内血肿非常重要，具体如下：

• 伤后6小时以内CT扫描阴性，不能除外颅内血肿可能。CT复查可以及时发现迟发性颅内血肿，特别是对病情有发展者非常重要。

• 伤后早期CT扫描已发现脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下隙出血或颅内有血肿者，应在严密观察的同时，定时CT复查。一般伤后3日内每日复查1次，以后隔1~2日复查1次，伤后1周视病情而定。有情况时随时复查，可以了解颅内血肿有无增大，脑水肿、脑肿胀有无发展，有无脑积水，以便及时处理。

• 病史中有休克者，生命体征稳定后应复查CT。

• 伴有脑萎缩或60岁以上，伤后3日、1周、3周复查CT有利于发现迟发性血肿。

• 运动或骑车时，配戴头盔，安全驾驶，行驶期间系好安全带。

• 减少高处取物，尤其老人避免登高。

• 高危工人注意生产安全，注意个人防护，配戴安全帽、安全绳。

• 头部损伤后及早就医，必要时复查CT，积极治疗原发疾病。