高钙血症

由于甲状旁腺大量分泌甲状旁腺激素，使骨钙溶解释放入血，引起高钙血症。甲状旁腺激素还可在肾促进1，25-(OH)2D3转化为活性更高的1，25-(OH)2D3，后者促进肠道钙的吸收，进一步加重高钙血症。同时，肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低。血钙增高所引起的症状可影响多个系统：

神经系统

可出现记忆力减退、情绪不稳定、轻度个性改变、抑郁、嗜睡，有时由于症状无特异性，患者可被误诊为神经症。

神经肌肉系统

可出现倦怠、四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌萎缩，常伴有肌电图异常。

消化系统

可表现为食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐，少部分可有急、慢性胰腺炎发作，也可出现顽固性消化性溃疡。

心血管系统

轻度高钙血症的原发性甲状旁腺功能亢进症患者，心血管功能正常，左心室舒张时间短于对照组，但仍处于正常范围，提示交感神经兴奋性增高。

软组织

可致软组织钙化，影响肌腱和软骨，引起非特异性关节痛。

眼睛

可致角膜钙化，裂隙灯下可见，在高血钙、低血磷时最易发生。

皮肤

皮肤钙盐沉积可致皮肤瘙痒。

异位钙化

如肺、肾等组织钙化。

骨骼系统

甲状旁腺激素分泌增加可加速骨转换，降低骨密度。甲状旁腺激素持续升高使骨组织广泛脱钙，骨基质分解。患者早期可出现骨痛，主要位于腰背部、髋部、肋骨与四肢，局部有压痛。后期主要表现为纤维囊性骨炎，可出现骨骼畸形与病理性骨折，身材变矮，行走困难，甚至卧床不起。部分患者可出现骨囊肿，表现为局部骨质隆起、膨大变形，即棕色瘤。另外还可出现多发性骨折和牙槽骨吸收、牙松动易脱落等。

泌尿系统

长期高血钙可影响肾小管的浓缩功能，肾小管的浓缩功能减低，可出现多尿、夜尿、口渴等，还可出现肾结石与肾实质钙化，反复发作的肾绞痛与血尿，可诱发尿路感染、尿路梗阻等。部分患者肾功能逐渐减退，最后引起肾功能不全。

其他

本病患者可有家族史，常为家族性多发性内分泌腺瘤的一部分，可与垂体瘤及胰岛细胞瘤同时存在，也可与嗜铬细胞瘤及甲状腺髓样癌同时存在。

高钙危象

严重病例可出现重度高钙血症，伴明显脱水，威胁生命，应紧急处理。

双肾多发结石

泌尿系超声最大者约1.0cm×0.8cm。

骨质疏松

骨密度T值测定股骨颈为-2.9，右髋全部为-3.4，腰2-4为-4.5，可考虑为骨质疏松。

全身骨骼形态失常

胸腰椎正侧位片可见胸腰椎椎体变扁，部分呈双凹变形，骨皮质变薄，骨小梁稀疏。全身骨扫描见脊柱明显侧弯，胸廓坍陷，反射性摄取普遍增高，以颅骨及四肢长骨骨皮质为著。

其他

由于原发性甲状旁腺功能亢进症可损害多个系统，尤其是泌尿系统、心血管系统以及骨骼系统，故也可能会出现肾功能衰竭、心脏骤停、病理性骨折等严重的并发症。

原发性甲状旁腺功能亢进症有明显症状的患者，可表现有骨关节疼痛、肾绞痛等，若出现此类症状，需及时就诊。症状不明显的患者，可能仅有骨质疏松等非特异性症状，因此在普查时发现血钙增高，也应注意查明原因。

若出现以下情况，应及时到院就诊。

• 出现记忆力减退、食欲减退、腹痛、便秘、四肢无力、关节疼痛甚至骨折等临床症状，需及时就医。
  

• 体检时发现血清总钙或血清游离钙或血甲状旁腺激素升高，建议及时就医。
  

• 反复出现尿路感染或顽固性消化性溃疡，应就医明确病因。

• 患者一般会到内分泌科就诊。

• 当患者有关节疼痛、四肢无力、便秘、消化不良等症状时，也可到骨科、神经内科、消化内科等相关科室就诊。

• 因为什么来就诊的？
  

• 有无记忆力减退、食欲减退、腹痛、便秘、四肢无力、关节疼痛甚至骨折等症状？
  

• 有无反复出现消化性溃疡、尿路感染等？
  

• 有无原发性甲状旁腺功能亢进症的家族病史？
  

• 是否曾行头颈部放射性治疗？

实验室检查

血清钙磷

血清总钙多次超过2.75mmol/L，或血清游离钙超过1.28mmol/L应视为疑似病例。如同时伴有维生素D缺乏、肾功能不全或低白蛋白血症，血清总钙可不高，但血清游离钙是增高的。血清磷一般均降低。血清碱性磷酸酶常增高，在骨骼病变比较显著的患者尤为明显。

尿钙磷

尿钙常增加，但由于甲状旁腺激素降低钙的清除率，当血清钙低于2.87mmol/L时，尿钙增加可不明显。尿磷常增高，诊断意义不如尿钙增多。尿环磷酸腺苷增加，但注射外源性甲状旁腺激素后，尿环磷酸腺苷不再进一步增加。尿羟脯氨酸常增加，与血清碱性磷酸酶增高一样，均提示骨骼明显受累。

血清甲状旁腺激素测定

测定血清甲状旁腺激素可以了解甲状旁腺的功能，是原发性甲状旁腺功能亢进症的主要诊断依据。血甲状旁腺激素水平增高结合血清钙值一起分析，有利于鉴别原发性和继发性甲状旁腺功能亢进症。

X线检查

典型表现为骨质疏松、弥漫性脱钙。头颅显示毛玻璃样或颗粒状，指、趾有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变，牙周膜下牙槽骨硬板消失，纤维囊性骨炎在骨的局部形成大小不等的透亮区，长骨骨干多见。腹部平片可见肾或输尿管结石。

其他检查

甲状旁腺超声检查

通过该检查可以明确疾病的严重程度等。

颈部以及纵隔磁共振检查

通过该检查可以判断病变周围组织的关系以及疾病的具体发病部位等。

目前临床推荐的原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断依据如下：

• 临床表现：骨痛、病理性骨折、结石等。
  

• 血碱性磷酸酶水平升高，低磷血症，尿钙和尿磷排出增多。

• 排除家族性低尿钙性高钙血症及其他代谢性骨病。

• 高钙血症和高甲状旁腺激素血症并存。

• X线影像的特异性改变。
  

与其他类型甲旁亢的鉴别

继发性甲旁亢

是指甲状旁腺受到低血钙刺激而分泌过量的甲旁亢激素以提高血钙的一种慢性代偿性临床综合征，其血钙水平为低或正常。常见的原因有慢性肾功能不全、维生素D缺乏、肠吸收不良综合征、妊娠和哺乳等。

三发性甲旁亢

是在长期继发性甲旁亢的基础上，受到强烈和持久刺激的甲状旁腺组织已发展为功能自主的增生或腺瘤，血钙水平超出正常，常需要手术治疗。

异位甲状旁腺功能亢进症

指由某些非甲状旁腺肿瘤自主分泌过多的甲旁亢激素所引起的甲状旁腺功能亢进症。导致异位甲旁亢的肿瘤有肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲状腺乳头状癌等。

临床表现的鉴别

高钙血症

首先，如血白蛋白水平不正常则需通过公式计算校正后的血总钙或通过游离钙的测定确定高钙血症的诊断。其次，根据同时测定的血甲旁亢激素水平初步判断高钙血症的病因：若甲旁亢激素降低，考虑恶性肿瘤、结节病、甲状腺功能亢进症和维生素D中毒等原因；若PTH正常或升高，需排除与噻嗪类利尿剂或锂制剂使用相关高钙血症。还可进一步测定钙清除率/肌酐清除率比值，若比值＞0.01，可初步明确原发性甲旁亢的诊断；若比值＜0.01需考虑家族性低尿钙高钙血症。

骨骼病变

有骨痛、骨折或骨畸形表现的患者需要与原发性骨质疏松症、佝偻病/骨软化症、肾性骨营养不良、骨纤维异常增殖症等疾病鉴别，主要根据病史、体征、X线的表现以及实验室检查。

泌尿系结石

本病常以反复发作的单侧或双侧泌尿系结石起病，可通过详细的病史询问、体格检查、血生化及尿液检验，影像诊断、结石成分的分析与其它导致泌尿系结石的疾病进行鉴别。

甲状旁腺激素亢进症治疗原则为外科手术是唯一有确切效果的措施，故本病原则上手术治疗。若高钙血症极轻微或年老体弱不能进行手术，可试用药物治疗。

西咪替丁

可阻滞甲状旁腺激素的合成和分泌，血钙可降至正常，可试用于有手术禁忌的患者、手术前准备及急性原发性甲状旁腺危象。

双膦酸盐

为骨吸收抑制剂，能够降低骨转换，虽然不直接影响甲状旁腺激素的分泌，但可以降低血钙和尿钙的水平，静脉应用双膦酸盐已被成功用于原发性甲状旁腺亢进症所致高钙血症的急诊处理。

雌激素

小样本研究显示原发性甲状旁腺功能亢进症，绝经后妇女应用雌激素可将血钙水平降低0.5～1mg/dL，并可增加腰椎和股骨颈部位的骨密度，明显降低骨转换指标，但缺乏长期应用的资料，副作用包括增加乳腺癌、血栓栓塞性疾病的危险，应用过程中需考虑风险与益处的比值。

选择性雌激素受体调节剂

雷洛昔芬对骨骼的作用与雌激素类似，对于乳腺和子宫有拮抗雌激素的作用。其致乳腺癌的风险显著少于雌激素，血栓栓塞的危险性与之类似。

如血清钙<3mmol/L，肾功能正常，可定期随访，如有下列情况则需手术治疗：

• 有骨吸收病变的X线表现或骨密度降低。
  

• 活动性尿路结石或肾功能减退。
  

• 血清钙水平≥3mmol/L。
  

• 血清免疫活性甲状旁腺激素较正常增高2倍以上。
  

• 严重的精神病、溃疡病、胰腺炎等。

手术探查时如仅一个甲状旁腺肿大，提示为单个腺瘤，应切除肿瘤。如四个腺体均增大，提示为增生，则应切除三个腺体，第四个切除50%，必要时可作冷冻切片。异位甲状旁腺大多位于纵隔，可顺沿甲状腺下动脉分支搜寻，有时包埋在甲状腺中。术后患者多可出现低钙血症，轻微者可给予高钙饮食或口服钙剂即可。严重者血钙可持续在2mmol/L以下，可静脉注射10%葡萄糖酸钙或置于5%葡萄糖溶液中静脉滴注。如2～3天内仍不能控制症状，可加用维生素D制剂，可用骨化三醇。

手术治疗者可以治愈。

手术切除病变的甲状旁腺后高钙血症及高甲状旁腺激素血症即被纠正，甚至出现低钙血症。术后定期复查的时间为3～6个月全面复查一次与原发性甲状旁腺功能亢进症相关的实验指标，病情稳定者可逐渐延长至每年一次。复诊观察的内容包括症状、体征、血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素、肌酐、尿钙和骨密度等。

原发性甲状旁腺功能亢进症应均衡饮食，合理饮食，摄入钙、磷比例适当的饮食，禁食刺激性食物，并禁食含咖啡因、酒精较高的食物，以减少骨折发生。

• 适度摄取蛋白质和脂肪，因高蛋白质食物和高脂肪食物会增加尿钙的排出而影响钙质的吸收。

• 应选择低钙食物，如鸡、鸭、萝卜、马铃薯，尽量避免食兔肉、豆类、乳制品。

• 戒烟戒酒，避免摄入过多的咖啡因。

• 由于血钙过高致大量钙由尿排出，患者常诉多尿、口渴，应鼓励多饮水，每日3000mL,鼓励多喝橘汁、梅汁等酸性饮料，以防脱水致血钙增高，且促进排尿，可预防肾结石。

原发性甲状旁腺功能亢进症因骨骼病变，常导致骨痛、活动受限，生活自理能力缺陷。另外，高钙血症致胃肠平滑肌张力下降还可引起便秘。患者应增加甲状旁腺功能亢进的知识，预防病理性骨折的潜在并发症等。

活动和安全

患者可适度活动，家属应协助行动不便者，衣服和鞋穿着应合适，以利于运动。生活可自理者，可做相应训练。患者上下床、上卫生间时动作应轻缓，家属可注意陪护协助以预防骨折发生。尤其在患者使用利尿剂或镇静剂后，要严密注意因频繁如厕或精神恍惚而发生意外。

疼痛

有骨痛的患者可使用硬板床，取仰卧位或侧卧位，卧床休息数天到一周，可缓解疼痛。对疼痛部位给予湿热敷，可促进血液循环、减轻肌肉痉挛、缓解疼痛。给予局部肌肉按摩，以减少因肌肉僵直所引发的疼痛。疼痛剧烈时需遵医嘱使用镇痛剂、肌肉松弛剂或抗炎药物等。

用药

家属应协助医生注意应用扩容、利尿类药物前后，患者的体重变化，防止心衰。

临床研究显示，原发性甲状旁腺功能亢进症虽尚不能明确病因，但其发病有一定家族聚集性，且部分患者曾接受过放射线辐射，因此可从以上两方面对该病进行预防。

• 所有高血压伴有高钙血症的患者，通过检测血清甲状旁腺激素和24小时尿钙排泄，以确认是否由甲状旁腺功能亢进症引起的高钙血症。
  

• 有原发性甲状旁腺功能亢进症家族史者定期体检。

• 有原发性甲状旁腺功能亢进症家族史者定期查体。

• 避免长期受到放射线的辐射。