真菌性角膜溃疡属于一种常见的感染性角膜病变，具有很高的致盲率和发病率。它是一种由致病真菌引起的眼部化脓性感染，该病的发生多与角膜上皮屏障损伤有关，尤其以植物性外伤影响最为明显。目前，由于角膜移植供体不足、并发症多、费用高等因素使手术治疗的临床应用受到很大的限制，因此，药物治疗是仍是大部分患者的首选。如不及时治疗，病情会严重进展，致使出现失明的严重后遗症。

真菌性角膜溃疡根据病情程度可分为以下三类：

轻型

角膜溃疡的面积在3mm之内，深度大约在1/3角膜厚度以下，并且出现了一部分的角膜水肿，前房没有出现积脓，虹膜组织结构随处可见。

中型

角膜溃疡面积在3~6mm之间，深度在1/3~2/3的角膜厚度之间，角膜出现水肿的范围边角大，前房可见明显的积脓，可以见到大部分虹膜组织结构。

重型

角膜溃疡面积在6mm以上，深度大约在2/3的角膜厚度处，角膜的整体可见水肿和混浊现象，并且前房渗出和积脓，虹膜和后部组织结构清晰度不够。

真菌性角膜溃疡的主要病因为真菌感染，常见的真菌种类包括白色念珠菌、曲霉菌、镰刀菌、酵母菌、头孢霉菌等。此外，植物性外伤、长期使用抗生素、糖皮质激素及角膜接触镜、机体抵抗力低下等也容易诱发该病发生。

真菌感染

常见的真菌种类包括白色念珠菌、曲霉菌、镰刀菌、酵母菌、头孢霉菌等。真菌是一种广泛存在于植物和泥土中的微生物，不同种类真菌在角膜中的生长方式不同，镰刀菌属平行于角膜板层生长，曲霉菌属、酵母菌属和念珠菌属多垂直于角膜板层生长。真菌在感染角膜后繁殖并侵蚀角膜组织，产生的霉菌毒素、水解酶、蛋白溶解酶及真菌自身携带可溶性抗原引起角膜和前房内严重的炎性反应。角膜基质因炎症反应坏死脱落形成溃疡、穿孔，真菌侵入前房引起炎性反应，出现前房积脓。

• 植物性外伤，稻谷、植物枝叶或尘土等破坏角膜上皮的完整性，这些物体常常带有真菌，真菌即会接种于破损的角膜，引发该病。

• 滥用药物，长期服用抗生素、糖皮质激素等，导致机体的免疫力下降，容易诱发真菌感染。

• 长期佩戴角膜接触镜或者佩戴方法不正确、未及时护理眼镜，容易诱发该病。

流行病学资料统计，真菌性角膜溃疡病近年来发病率明显升高，以农民所占比例最高，推测可能与农作物育苗、培养、管理和收获过程中植物性外伤的发生风险较高有关。在的感染性角膜炎的病例中，真菌性角膜溃疡常占50%以上，尤其是在热带和亚热带地区，本病发病率以往在南方高，北方较低，目前北方发病率明显增高。

真菌性角膜溃疡一般不会传染他人，但部分患者会由于直接接触而感染，即用手直接接触过患者的角膜处溃疡，再揉搓自己的眼睛，则有可能引发真菌感染，继而出现角膜溃疡。

• 从事农业劳动的农村中老年男性。

• 长期服用抗生素、激素、免疫抑制剂者。

• 长期佩戴角膜接触镜者。

• 起病相对缓慢，早期仅有异物感，之后会由于病情进展而出现眼部刺激症状，如眼部刺痛感、畏光、流泪等，部分患者伴有视物模糊、视力下降。

• 菌丝苔被，表现为角膜感染处有灰白色轻度隆起，外观干燥，无光泽，有的为羊脂状，与下方炎症组织粘连紧密，病程迁延者多见。

• 伪足，在角膜感染病灶周围似树枝状浸润，称为伪足。

• 卫星灶，位于角膜主要的感染灶周围，与病灶之间看似没有直接联系的、小的圆形的感染灶。

• 免疫环，在角膜感染灶周围，有一混浊环形浸润，与感染灶之间有一模糊的透明带，此环的出现被认为是真菌抗原与宿主之间的免疫反应。

• 内皮斑，角膜内皮面有圆形块状斑，比角膜后沉着物大，常见于病灶下方或周围。

• 前房积脓，判断角膜感染严重程度的一个重要指标。角膜出现灰黄色或黄白色浸润或溃疡，前房早期即有虹膜炎反应，发展于严重阶段表现为黄白色化脓性溃疡，常向一侧扩展。

真菌性角膜溃疡患者极易并发虹膜睫状体炎和真菌性眼内炎。

虹膜睫状体炎

又称前葡萄膜炎，虹膜发生炎症后常影响睫状体，故临床上单独的虹膜炎或睫状体炎是很少见的，常同时发病。一般常有眼外伤使细菌、病毒、异物、化学物品等直接进入眼内导致炎症外，全身性疾病如结核、麻风、风湿病、构端螺旋体病等更是引起虹膜睫状体炎的重要原因。邻近虹膜、睫状体的其他眼组织，如角膜炎、巩膜炎等也可导致本病，故真菌性角膜溃疡也易导致本病，疼痛、畏光、流泪及视力减退等症状是本病的主要特征。

真菌性眼内炎

真菌性眼内炎是由浅部或深部致病菌或条件致病菌引起的眼部感染，可分为内源性和外源性，具有高致盲性、发病隐匿、潜伏期长、病程长及易复发等特点。眼球组织严重损害，甚至会引起视力丧失、眼球萎缩。

真菌性角膜溃疡早期表现为眼部异物感或眼部刺激征，若发现此类症状应及时就医，通过辅助检查如问诊、裂隙灯检查、角膜刮片脱落学细胞检查、真菌培养等确诊疾病，患者在医生指导下规范正确积极地治疗，本病要同病毒性角膜溃疡、细菌性角膜溃疡进行鉴别诊断。

患者出现以下症状应及时就医：

• 眼部出现异物感或眼部刺激征，包括眼红眼痛、畏光流泪。

• 眼部出现视物模糊或视力下降。

• 观察到角膜表面有灰白色隆起或黄白色溃疡粗糙不平的块状物。

• 患者自觉突然视物模糊，有液体从眼内流出，眼球变得软而扁的情况应立即就医。

当患者出现眼部相关症状，如眼红眼痛、畏光流泪等，或有视物模糊、视力下降等应及时就诊眼科。

• 因为什么来就诊的？

• 眼部有无出现异物感或眼部刺激征，如眼痛、畏光、流泪等？

• 疼痛是否有夜间加剧的症状？

• 有无出现视力模糊或下降？

• 最近是否做过农活？

• 是否长期服用抗生素、糖皮质激素等？

• 是否长期佩戴角膜接触镜？

• 有没有去其他医院检查过？做过哪些治疗？

• 检查结果如何？疗效如何？

问诊

通过了解患者的职业或既往经历，如有无植物外伤史、有无长期服用抗生素、激素史等，来帮助诊断疾病。

裂隙灯检查

裂隙灯显微镜是眼科常用的一种检查设备，裂隙灯显微镜有放大作用，可以查看用肉眼不容易发现的病变。在临床上，裂隙灯可以用来检查以下组织，从前往后可以依次看到眼皮的外观、结膜、角膜、前房、房水、瞳孔、晶状体、玻璃体的前1/3。我们可通过使用裂隙灯检查得出角膜溃疡灶的面积、浸润程度、前方积脓的情况。

角膜刮片脱落学细胞检查

角膜刮片10%氢氧化钾湿片镜检真菌菌丝阳性，真菌培养阳性，可确诊为真菌性角膜溃疡。

真菌培养

观察菌属菌落的特征并进行菌属鉴定，从而帮助确定治疗方案。

临床共聚焦显微镜检查

快速、有效、可重复进行的活体检查方法，能观察到角膜组织中的菌丝和(或)孢子的情况。

结合中华眼科学的相关规定，真菌性角膜溃疡重要是根据以下几个方面进行诊断：

• 角膜经常伴有植物性和泥土等外伤史、眼部和全身长期使用糖皮质激素和光谱抗生素史。

• 出现菌丝苔被、卫星灶以及内皮斑等典型的临床表现。

• 临床治疗上抗真菌药物治疗效果十分显著。

• 凡角膜刮片10%氢氧化钾湿片镜检真菌菌丝阳性，真菌培养阳性的患者，即确诊为真菌性角膜溃疡。

病毒性角膜溃疡

该病是由于机体免疫力下降时病毒感染导致，常见由单纯疱疹病毒引起。症状表现为异物感、畏光、流泪、视力下降等，病程长，反复发作，病愈后可留下瘢痕，严重影响视力。体征表现为睫状充血或混合充血、角膜溃疡。该病分为上皮型角膜溃疡和内皮型角膜溃疡，前者一般呈树枝状，严重时呈地图状。基质型角膜溃疡一般表现为盘状水肿，基质浸润较轻，后者表现为盘状、线状或弥漫状。根据临床表现难以鉴别病毒性角膜溃疡和真菌性角膜溃疡，但可根据病原菌以及溃疡的特点来鉴别二者疾病。

细菌性角膜溃疡

该病是角膜在受到损伤之后由肺炎链球菌、葡萄球菌、绿脓假单胞菌、淋病奈瑟菌及摩拉克菌等病原菌引起的角膜缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性感染。溃疡常为圆形，浸润密度均匀一致，溃疡中心区比较浓密。溃疡表面光滑，呈弧形，坏死组织有粘性，不易刮下。刮片做病原菌检查有助于鉴别诊断。

真菌性角膜溃疡应尽早查明感染病原体，明确病变深浅范围，抓住手术时机，选择个体化手术治疗方案，方能取得满意的临床效果。对药物规范治疗，角膜感染灶无好转，应及时手术缩短病程。根据真菌性角膜溃疡的不同阶段，药物治疗的同时采取合适的手术方式取得良好的效果。

抗真菌药物

• 全身抗真菌药物治疗，如伏立康唑注射液或两性霉素B脂质体注射液。

• 局部抗真菌，氟康唑眼液或两性霉素B眼液点眼，以及那他霉素眼膏、伏立康唑眼膏涂抹，必要时行抗真菌药物结膜下注射、球旁注药。

抗感染滴眼液

预防细菌感染、抗炎，可使用左氧氟沙星眼液、普拉洛芬眼液。对于轻度患者，角膜溃疡病变较小、浸润较浅，先进行药物保守治疗，根据药敏检查结果，选择敏感的抗感染药物，一般联合应用2种或2种以上药物。

角膜溃疡灶清创术

即角膜病灶切除术，手术剥切角膜溃疡坏死组织，板层刀水平在层间滑动保证创面平整，通过角膜点水使残留浸润区显现灰白色判断是否有病灶未清除干净，切除范围大于病灶1mm。根据角膜溃疡面的大小和位置采用不同治疗方案。角膜溃疡灶清创术作为一种简单、有效的手术方式，清除了感染组织，增加了局部抗真菌药物的通透性，能使感染得到快速控制。

角膜碘酊烧灼术

表面麻醉后清除角膜溃疡病灶，使用蘸有碘酊的棉签从中央到周边灼烧溃疡灶，待病灶均匀着色后留置2min，用大量生理盐水彻底冲洗。碘酊中的碘离子对真菌芽孢具有杀菌作用，氧化酶蛋白使其失活，碘离子可快速破坏菌丝，促使溃疡组织坏死脱落，缩小溃疡面积，促进角膜恢复。

羊膜覆盖手术

角膜溃疡深度<1/3，可以进行羊膜覆盖手术。羊膜含有多种活性成分，能抑制角膜炎性反应，减少新生血管的形成，作为一种屏障起到保护创面的作用。羊膜覆盖前要彻底清除感染的角膜溃疡，根据溃疡大小深度，采用多层羊膜平铺植床，紧密缝合羊膜，对创面机械性保护作用，重建眼表。

结膜瓣(常规、改良)遮盖术

球周麻醉后，依据角膜病灶大小和位置在相邻区取带蒂结膜瓣，带少量筋膜组织，结膜瓣比角膜溃疡面边缘大2mm，清创后以线缝合结膜瓣与角膜创缘旁角膜区基质，固定结膜瓣蒂部。尽量使结膜瓣蒂部较宽，以保证血液循环，缝合后张力适中。结膜瓣供血及药物渗透性较好，可促进角膜溃疡修复，移植的结膜上皮可转化为角膜上皮，结膜瓣遮盖起到机械性保护创面的作用，可以保护角膜不受胶原酶等溶解酶的侵犯，免受炎性分泌物的刺激。缺点是遮挡视线，影响患者视力，因此适用于偏视光学区或角膜缘部的溃疡。

角膜移植手术

对于重度角膜溃疡患者，角膜移植是治疗真菌性角膜炎的有效方法。角膜深度>1/2，角膜溃疡深度未累及后弹力层组织行板层角膜移植。大量内皮斑及积脓的出现，提示真菌感染已浸润至角膜全层并深入前房，角膜穿孔或近穿孔的患者，行治疗性穿透性角膜移植术，手术中彻底清创，清除前房积脓及房角脓性渗出物，植片水密缝合。眼前节重建术，带巩膜瓣的全角膜移植术，适应证为全角膜溃疡或眼内容物脱出，药物无法控制，难以进行常规角膜移植术者。

在治疗的过程中主要以清热和化解湿气为主，随着症状的增加和减少，可以选择使用苍术和黄芩对体内的湿热进行清除，使用藿香芳香来化解湿气，使用银花和连翘来对清热和解毒，使用大黄来荡涤肠胃，致使热气下行。

真菌性角膜溃疡的患者经规范积极的治疗，多数患者可痊愈，但易复发。

真菌性角膜溃疡一般不会影响患者的自然寿命。

真菌性角膜溃疡术后随访6~8周，详细检查患者情况(视力、眼压、角膜、前房)。患者角膜术后1个月内每周就诊，3个月内每2周复诊1次，以后每月1次。

真菌性角膜溃疡的患者应多进食富含蛋白质、维生素A类和易消化的食物。多吃水果、蔬菜改善角膜营养，提高组织修复能力，促进炎症吸收，促进角膜上皮生长。

• 宜吃富含蛋白质的食物，如牛奶、鸡蛋等，提高人体免疫力，增强抵抗病原菌。

• 宜吃富含维生素A类的食物，如猪肝、胡萝卜等，可以帮助缓解眼部疲劳，增强视力。

• 多吃一些具有寒性与清热泻火作用的食物与水果，如冬瓜、苦瓜、鲜藕、甘蔗、香蕉、西瓜等。

• 宜吃新鲜水果和蔬菜，增加角膜营养，促进术后伤口愈合。

• 忌吃辛辣刺激性食物，如辣椒、白酒、花椒等，容易刺激机体充血水肿，不利于身体恢复。

真菌性角膜溃疡的患者在日常生活中要注意眼部护理，保证眼部的清洁卫生，切勿交叉感染另一只眼，此外，患者要按医嘱，规范滴用眼药水。

• 隔离护理，角膜溃疡需要严格实行床边隔离，尤其是真菌性角膜溃疡。所用药品及生活用品专人专用，勿用脏手揉眼，使用眼药水时应注意用眼卫生。室内光线宜暗，以防强光刺激。床旁放消毒液，医务人员与患者接触前后须洗手。

• 用药护理，按医嘱选择药物，白天点眼药水，睡前涂眼药膏，症状严重者可行结膜下注射给药或全身用药，并注意观察药物副作用。两种滴眼液间隔3~5分钟以上，并排好点眼时间，要按时点眼以保证药物在眼内的浓度。

• 眼部护理，保持眼部及周围皮肤清洁，患者应向患眼侧卧位休息，避免分泌物流向健眼，以防交叉感染。

• 外出要戴防护眼镜，避免外物撞击以致角膜穿孔。

• 密切观察患者眼痛、畏光、流泪症状有无减轻，眼部分泌物颜色及性状，有无前房积脓、视力及眼压变化。

• 观察角膜溃疡侵润灶缩小或扩大、溃疡愈合情况。有无角膜溃疡穿孔，房水流出等。

• 观察药物不良反应，定期复查肝肾功能，密观患者生命体征。

角膜溃疡病程长，大多数患者焦虑、抑郁，应耐心细致向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗的效果及配合方法，多给予安慰和鼓励，介绍成功案例，使患者消除顾虑，树立信心，配合治疗。

• 眼睛畏光、流泪、异物感明显时，用眼罩垫布遮盖眼睛，避免强光刺激，加重疼痛。眼部疼痛者，根据病情适当使用止痛药。

• 手术后根据情况调整用药，密切观察角膜移植片愈合情况等，根据手术种类视病情拆线。

• 角膜溃疡愈合3个月内避免游泳，防止生水入眼，注意眼部卫生，减少眼部不良刺激及污染，按时使用眼药水，根据病情定时复查。

真菌性角膜溃疡的预防要从对眼部自我防护做起，在日常生活中可通过一定的措施来预防该病。

近期明确有眼部植物外伤史的人群，长期农作或免疫力低下的人群，早期出现眼部相应症状如异物感或眼部刺激征时，应及时到医院行裂隙灯检查等早期筛查，及时诊断后积极治疗。

• 农民户外工作者受外伤的几率大，建议农民应做好防护工作。

• 常在外接触较多病菌的人应常洗手，避免用手揉眼睛。

• 近视者不要长时间佩戴隐形眼镜。另外，摘取隐形眼镜时应注意不要损伤角膜。

• 坚持运动，提高自身免疫力。

• 避免抗生素、激素类药物滥用。