肝内胆管结石是指左右肝管汇合处以上部位的胆管发生结石，常和肝外胆管结石同时存在，是比较常见的一种胆道疾病，也是我国胆道非肿瘤性疾病重要的死亡原因。该病具有病情复杂多变，复发率、残石率高的特点。单纯肝内胆管结石轻度急性感染的症状多不典型，可能仅有短暂畏寒发热，肝胆区胀满等轻微症状，多无黄疸。当合并有肝外胆管结石或汇合部及左、右肝管结石引起胆道梗阻与急性炎症时，通常的症状类似肝外胆道梗阻性胆管炎上腹部肝区疼痛，畏寒高热、黄疸(即Charcot三联征)。 在梗阻较完全的情况下，可在前述症状基础上出现急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)的Reynold五联症：即意识障碍和感染休克的症状。

肝内胆管结石有许多分型：

• 按结石成分可分为胆固醇型肝内胆管结石和胆色素型肝内胆管结石；
  

• 按结石位置可分为中央型、周围型和无法分型；
  

• 从外科治疗角度可分为区域型、弥散型和散在型；
  

• 最新的一种分型是2007年中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《肝内胆管结石病诊断治疗指南》的分型，其主要包括两大型，Ⅰ型为区域型，结石主要分布在一个或几个肝段内，可合并受累肝段的萎缩及病变区肝胆管的狭窄；Ⅱ型为弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管，根据其肝实质病变情况又可分为3种亚型，Ⅱa 型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩，Ⅱb型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，Ⅱc 型伴有广泛肝实质纤维化并继发胆汁性淤积性肝硬化和门静脉高压症。E型为附加型，指合并肝外胆管结石。

肝内胆管结石发生相关因素有生活环境、营养状态、胆道感染、胆汁淤积、胆道变异和寄生虫感染，还有一些少见因素，比如溶血性因素、病毒性肝炎、遗传学和免疫学异常等。

生活环境及营养状态因素

在蛋白质、热卡摄入较少 , 素食较多的人群中发生率较高。低脂肪、低蛋白的饮食习惯可造成Oddi括约肌的松弛及胆囊收缩素释放的减少，从而进一步可能会增加胆汁瘀滞以及细菌感染的发生。

细菌感染、寄生虫感染因素

研究表明原发性肝内胆管结石患者的胆汁细菌培养阳性率可达77.2%，其中最常见的细菌为大肠埃希菌、粪肠球菌、单胞菌。

胆汁淤积因素

胆汁瘀滞进一步导致细菌感染，两者相互促进，进一步增加结石生成的概率。

少见因素

如溶血性因素、病毒性肝炎、遗传学和免疫学异常等。

在西方国家，肝内胆管结石病较为少见，发生率仅为0.6%～1.3%。在东亚地区，如朝鲜、韩国、日本及马来西亚等地多见，发病率可达2%～25%。我国也是肝内胆管结石病的高发地区，其中以西南、华南、长江流域尤为多见，发病率约16.1%。胆道感染、寄生虫感染者，胆汁淤积者，蛋白质、热卡摄入较少，素食较多者多见。农村较城市多见。

• 胆道感染、寄生虫感染者；
  

• 胆汁淤积者；
  

• 蛋白质、热卡摄入较少，素食较多者；
  

• 溶血性因素、病毒性肝炎、遗传学和免疫学异常者

• 单纯肝内胆管结石：轻度急性感染的症状多不典型，可能仅有短暂畏寒发热，肝胆区胀满等轻微症状, 多无黄疸。
  

• 当合并有肝外胆管结石或汇合部及左、右肝管结石引起胆道梗阻与急性炎症时，通常的症状类似肝外胆道梗阻性胆管炎：上腹部肝区疼痛、畏寒高热、黄疸(即Charcot三联征)。
  

• 在梗阻较完全的情况下，可在前述症状基础上出现急性梗阻性化脓性胆管炎的Reynold五联症，即意识障碍和感染休克的症状。

因病史较长，还可出现肝脏实质性改变，如肝萎缩及胆汁淤积性肝硬化等。

急性化脓性胆管炎

上腹部肝区疼痛, 畏寒高热、黄疸、神志不清、休克症状。

胆源性肝脓肿

发热、肝区持续性疼痛、腹泻、呼吸困难，严重时可伴发脓胸、黄疸、腹膜炎。

膈下脓肿

发热、乏力、腹痛、叩击痛。

若患者出现肝区不适和轻度腹痛，皮肤巩膜黄染应积极就医，去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防止复发。

• 具有肝胆结石病史定期复查。
  

• 辅助检查显示肝内胆管结石，无症状者择期就医。
  

• 出现上腹部不适、恶心、呕吐、腹部压痛、发热、黄疸及时就医。
  

• 出现神志模糊、休克等症状立刻就医。

患者优先考虑去肝胆外科就诊。

• 因为什么来就诊的？
  

• 腹部不适多长时间，是否反复发作？
  

• 目前都有什么症状？(如上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、发热、黄疸、神志模糊、休克等症状)
  

• 是否有其他症状？(如急性化脓性胆管炎、胆源性肝脓肿及膈下脓肿等)
  

• 既往有无其他的病史？

腹部B超

诊断符合率高，已作为肝胆管疾病的首选检查，可以了解有无结石，分布范围，但不能直接显示肝内胆管结构的全貌。若出现结石，应进一步检查结石及胆管情况。

CT

分辨力高，静脉注射胆管造影剂后能清晰显示扩张的肝内胆管，对肝内胆管结构及结石的分布情况实用价值有限，因此应结合腹部B超及临床做出诊断。

MRCP

一种安全、无创、可靠的检查方法，可作为无法行ERCP检查的替代检查方法，若检查阳性，依情况进一步决定治疗方法。

ERCP

可以确定肝内胆管结石部位、数量、大小、肝内胆管狭窄及扩张情况。必要时可行扩张括约肌、取石等治疗。

PTCD

经皮肝脏穿刺，通过胆管显影可了解肝内胆管的扩张、狭窄，结石的存在及分布，有助于术前准备，术式选择及估计术中可能遇到的困难。

术中胆道造影

可清楚地显示肝内胆管结构，对于胆管狭窄、梗阻、扩张或解剖结构是否有变异都能显示。对胆道探查、术式选择、估计手术难度有重要的指导意义。

医生可根据临床表现和影像学检查进行诊断。

临床表现

出现上腹部不适、恶心、呕吐、腹部压痛、发热、黄疸、神志模糊、休克等症状。

影像学检查

(腹部B超、CT及MRCP)或有创性操作(PTCD、ERCP及术中胆道造影)显示肝内有结石。

肝癌

表现为肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，可伴发热，消化道出血、肿瘤破裂出血等，肿瘤标记物及CT，必要时活检可确诊。

胆囊结石

饱餐后出现腹部疼痛，伴恶心、呕吐，腹部B超可确诊。

治疗采用药物治疗和手术治疗，积极去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防止复发。

熊去氧胆酸

对于肝内胆管结石可以使用该药，其通过改变胆汁成分，促进胆石溶解。临床有效率，据报道可以达到60%~70%，但是一般完全溶掉石头的可能性不是很大。

中成药

如最常见的消炎利胆片、胆宁片、胆康片等等，都可以帮助减轻症状，减轻疼痛。

胆管切开取石术

主要用于对于少数病程短、结石数目少且局限于较大肝内胆管的患者，该术式可作为确定性手术；对于急症和重症病例，该术式可暂时解除梗阻、通畅胆流、控制胆道感染、挽救患者生命，或为二期确定性手术做准备。其采用的手术方式一般为胆囊切除术＋胆道探查取石＋Ｔ管引流术，通过联合切开肝门部胆管、肝胆管以及经肝实质切开肝内胆管，直视下探查病灶。

肝部分切除术

肝内胆管结石在肝内胆管程节段性病变，有严格分布规律。肝部分切除不仅能彻底清除结石、切除狭窄的胆管以及结石引起的肝萎缩、纤维化等实质性病变，而且还能防止结石复发，消除可能发生胆管癌的潜在风险。

胆管狭窄修复重建术

肝胆管狭窄未矫正和结石残留是该疾病治疗失败的主要原因。对于局限性的肝内胆管狭窄，可通过肝叶或肝段切除予以解决；但对肝内多叶、多段胆管广泛多发结石并多处胆管狭窄者，其治疗的关键则是要建立通畅通道引流胆汁，特别是使主肝管保持通畅。

肝移植术

对于当肝终末期病变，肝脏已发生弥漫性不可逆性损害和功能障碍，导致治疗困难，预后极差患者，可考虑采取肝移植术。适应证为：

• 广泛肝内胆管结石，伴反复发作的胆管炎，用常规治疗效果不佳者；
  

• 严重的多处胆管狭窄，导致胆管梗阻、黄疸，用其他治疗手段难以纠正者；
  

• 伴有严重失代偿期胆汁性肝硬化者。但是我国供肝来源十分缺乏，只有极少数患者可获得供肝，而活体肝移植虽然在一定程度上可缓解供肝缺乏的情况，但广泛开展仍存在很大困难。

胆道镜的应用

胆道镜也可用于肝内胆管结石的治疗。胆道镜可在直视下探查胆道，利用取石钳、网篮、高压冲洗等方式取出结石。无论是在开腹手术术中使用还是在术后通过窦道进行探查取石，胆道镜都起到了越来越重要的作用。但是我们不应盲目的追求微创手术，要准确掌握其适应证，避免给患者带来不必要的术后并发症。

能治愈，但部分患者会复发，较顽固。

轻症治疗后可治愈，严重者因治疗不及时或病情严重可危及生命。

治疗后前期3~6月复查，后期可1年复查。

肝结石患者平时的饮食需要清淡，多吃蔬菜、水果，增加膳食纤维的摄入，避免油荤、油炸等食品摄入，以促进身体的快速恢复。

• 多摄取高纤维的食物，如蔬菜、水果、谷物等，限制胆固醇的摄取，避免食用动物内脏、蛋黄等富含胆固醇食物。
  

• 禁食易产生气体的食物，如马铃薯、豆类、甘薯、洋葱、萝卜、汽水饮料等。
  

• 多吃富含维生素A的黄绿色蔬菜，烹调食物少用煎、炸，多采炖、煮、清蒸的方式。

养成良好作息习惯、合理饮食、营养均衡、适当锻炼。遵医嘱规律用药，若出现上腹部不适、恶心、呕吐、腹部压痛、发热、黄疸、神志模糊、休克等临床症状及时就医。

养成良好的作息习惯、合理饮食、营养均衡、适当锻炼。

对于肝内胆管结石的预防，首先需要养成良好的生活习惯，不抽烟、不饮酒，饮食规律，少食高脂、高蛋白食物、高碳水化合物，适当锻炼，积极治疗原发疾病，比如胆道感染、胆道寄生虫等等，合理使用激素和降脂药物。只有我们认真对待，才能防患于未然。

对于胆道感染、寄生虫感染者；胆汁淤积者；蛋白质、热卡摄入较少，素食较多者进行早期筛查。

• 养成良好作息习惯、低脂肪、高蛋白、高碳水化合物饮食、适当锻炼。
  

• 定期体检，以便发现早期肝内胆管结石。